刘丽芳

脑卒中具有高患病率、高病死率、高致残率和高复发率的特点,是种严重危害人类健康的全球性问题。再发脑梗死更易导致严重的伤残,预后也更差。脑卒中二级预防的主要目的是为了预防或降低再次发生卒中的危险,减轻残障程度。针对发生过一次或多次的脑卒中病人,通过寻找意外事件发生的原因,治疗可逆性病因。因此,脑卒中的二级预防就显得尤为重要。干预危险因素是脑卒中二级预防的重要手段。现对缺血性卒中二级预防的研究进展综述如下。

1 缺血性脑卒中的流行状况

随着人口的老龄化,目前脑血管疾病已成为危害我国中老年人身体健康和生命的主要疾病。2008年4月29日卫生部公布的第3次全国居民死因调查结果显示,脑血管病位列城乡居民死亡原因首位,占死亡总数的22.45%,成为危害我国城乡居民健康和生命的主要疾病[1]。国内完成的7个城市和21个省农村神经疾病流行病学调查结果显示,我国城市脑血管病的年发病率、死亡率、时点患病率分别为219/10万、116/10万、719/10万;农村地区分别为185/10万、142/10万和394/10万。据此估算,全国每年新发脑卒中200万人;死于脑血管病约150万人;存活的病人600万～700万。缺血性脑卒中占所有类型脑卒中的85%左右。

2 脑卒中复发的危害

脑卒中复发相当普遍[2,3]。卒中复发导致病人已有的神经功能障碍加重,并使死亡率明显增加。我国居民第三次死因调查结果显示,脑血管病已成为国民第1位的死因,死亡率高于欧美国家4倍或5倍,是日本的3.5倍,甚至高于泰国、印度等发展中国家。根据北京安贞医院20年脑卒中病例资料分析,致死性卒中仅占27%,大部分卒中病人存活且遗留偏瘫、失语等严重影响生活质量的残疾。目前,我国每年用于治疗脑血管病的费用估计120多亿元,再加上各种间接经济损失,每年因本病的总支出近200亿元[2]。

3 缺血性脑卒中二级预防的主要内容

脑卒中二级预防的主要目的是为了预防或降低再次发生卒中的危险,减轻残障程度。针对发生过一次或多次的脑卒中病人,通过寻找意外事件发生的原因,治疗可逆性病因。脑卒中再发的危险因素包括不可干预因素和可干预因素两方面。可干预因素又分为生理学因素,如高血压、糖尿病、高血症脂、心脏病、高半胱氨酸症等和行为危险因素,如吸烟、酗酒、肥胖、抑郁等。干预危险因素是脑卒中二级预防的重要手段。

3.1 血压管理 国内外几乎所有研究均证实,高血压和脑血管病事件危险性之间的关系是连续一致、持续存在的。大量的临床试验证明,高血压是卒中的主要血管性危险因素[4]。根据美国心脏病协会(AHA)/美国标准协会(ASA)在2006年缺血性卒中/短暂性脑缺血发作治疗指南的建议,曾经患过缺血性卒中又处于急性期之后的高血压病人,为避免复发卒中或其他血管事件,建议采用降压治疗。降压治疗降低卒中事件主要与血压降低的幅度相关,而与药物种类无关。有研究显示,与安慰剂相比,培哚普利和吲达帕胺联合使用可以使脑卒中复发风险下降42%[5]。有缺血性卒中二级预防药物依从性的研究结果显示,卒中合并高血压的病人中仍有30%～40%的比例未接受相应药物治疗。

3.2 血糖水平的监测与调控 糖尿病是缺血性卒中的独立危险因素。有研究证实,合并糖尿病的卒中病人,再发卒中的风险性大大增加[6]。有研究认为,血糖水平高于7.8 mmol/L(140 mg/dL)的病人,卒中再发的风险升高。根据AHA/ASA在2006年缺血性卒中/短暂性脑缺血发作治疗指南的建议,有缺血性卒中或短暂性脑缺血发作的糖尿病病人的血糖建议控制在接近正常水平,以减少微血管并发症。

3.3 血脂管理 有研究表明,血清胆固醇水平高于 6.22 mmol/L(240 mg/dL),卒中复发的危险性增加。因此在首次卒中发生后需积极监控血脂水平,并进行饮食控制和药物治疗等干预措施,使病人的血脂水平稳定在理想的范围内。药物首选他汀类以减少冠心病发生而间接降低心脏源性栓塞的再发风险。他汀类药物不仅可调节血脂水平,还有稳定血管内膜粥样斑块以防脱落的作用。2008年AHA/ASA对卒中二级预防指南进行了更新,新指南进一步强调了强化降脂概念,扩大了卒中二级预防的强化降脂人群。对于动脉粥样硬化性卒中或短暂性脑缺血发作病人,即使无冠心病病史,也推荐强化降脂治疗,以降低卒中和心血管事件风险。这一建议是基于卒中二级预防的降脂药物临床试验(SPARCL研究)的结果[7]。美国糖尿病协会(ADA)第67届会议公布了研究结果。其中糖尿病亚组的分析结果显示,给予阿托伐他汀80 mg强化降脂治疗,使合并糖尿病的卒中病人再发卒中的风险降低了30%,而此前的研究结果仅为16%。SPARCL的另一亚组分析低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)亚组分析,为卒中或短暂性脑缺血发作病人LDL-C降至更低水平提供了证据。研究结果表明,LDL-C目标值越低,卒中的风险性也越低,并且在研究中发现,他汀类药物的应用,没有增加脑出血事件,种种证据表明,他汀类药物对缺血性卒中的二级预防,是安全有效的。

3.4 抗血小板治疗 对于缺血性卒中后的病人,建议使用抗血小板药物治疗。研究证明,缺血性卒中初次发作后早期应用阿司匹林能够显著降低卒中再发的风险。抗血小板治疗是卒中二级预防的重要措施之一,阿司匹林是首选药物[8,9],小剂量的阿司匹林即可最大限度地抑制血栓素A2,达到抗血栓的目的,起到预防作用[10]。建议单独应用阿司匹林的剂量为50 mg/d～150 mg/d,1次服用,也可使用小剂量阿司匹林(25 mg)加双嘧达莫缓释剂(200 mg)的复合制剂,每天2次。有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者可选用氯吡格雷75 mg/d。

3.5 生活方式调整 经常吸烟是公认的缺血性卒中的危险因素,其对机体产生的病理生理作用是多方面的,主要影响全身血管和血液系统。如加速动脉硬化、升高纤维蛋白原水平、促使血小板聚集、降低高密度脂蛋白水平等。长期被动吸烟也可增加脑卒中的发病危险,建议吸烟者戒烟,动员家属戒烟,以减少被动吸烟的危害。因为戒烟并不容易成功;不仅要给予病人心理治疗,还需要行为治疗和药物治疗;行为治疗可采取厌恶疗法;药物疗法中所用的药物主要有盐酸阿非他酮、伐尼克兰和尼古丁替代疗法[11]。人群研究证据显示,乙醇摄入量对于出血性卒中有直接的剂量相关性,但对缺血性卒中的相关性目前仍有争议。不提倡对不饮酒者用少量饮酒来预防心脑血管病。饮酒者一定要适度,不要酗酒。男性每日饮酒的乙醇含量不应超过20 g～30 g,女性不应超过15 g～20 g。几项研究显示,腹部肥胖比体质量指数增高或均匀性肥胖与卒中的关系更为密切。建议超重者和肥胖者通过采用健康的生活方式、增加体力劳动等措施减轻体重,降低卒中发病的危险。适当的体力活动有助于维持正常的体质量,降低肥胖病人的体质量,增加机体对胰岛素的敏感性,降低血压、血糖、血小板聚集水平,可有效预防卒中的复发,常见的运动方式有慢跑、游泳、骑自行车、散步等[12]。

4 卒中二级预防的现状

国内外的调查发现,卒中控制危险因素的药物治疗与指南之间存在明显的差距。汪柳霞等[13]研究发现,传统治疗组和卒中单元分别有40.1%和29.7%未接受抗栓治疗,而分别仅有9.9%和26.8%使用他汀类药物,与指南的差距还很大。合并高血压和糖尿病的病人中仍有30%～40%的比例未接受相应药物治疗。吴敌等[14]的调查显示,病人较低的日常生活能力可明显降低卒中病人的药物依从性。张龙生等[15]对北京市通州区脑卒中病人二级预防现状调查分析,电话随访416例脑卒中病人,6.97%的病人坚持治疗但未监测血压、血糖、血脂等危险因素。得出结论,脑卒中的二级预防不仅仅在药物治疗方面,更应该重视病人及家属的健康教育,使他们认识到卒中及危险因素的危害。冯秀华[16]研究发现,约60%的再发卒中者在首次卒中后未能坚持康复治疗和药物治疗。卒中病人二级预防的依从性不容乐观。张朝霞等[17]随访344例脑卒中病人发现,通过家访与常规电话回访结合的健康干预方式,能提高病人遵医行为。任春华等[18]对52例缺血性脑卒中病人的随访中发现,建立卒中单元,实行护理干预,能提高病人健康教育效果。有研究对脑卒中病人的随访发现,进行个体化强化教育和行为干预,病人的不良生活方式改善有明显提高[19]。

5 小结

脑卒中二级预防的主要目的是为了预防或降低再次发生卒中的危险,减轻残障程度。针对发生过一次或多次的脑卒中的病人,通过寻找意外事件发生的原因,治疗可逆性病因。现实情况是卒中二级预防危险因素控制的工作仍需加强。广大医护人员应重视对病人和家属进行教育,使他们掌握必要的知识,最大限度减少疾病复发的机会,提高生存质量。

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