陈香凤

重型颅脑损伤病人咳嗽及吞咽反射减弱,口腔及呼吸道分泌物增多,如果不及时清除,易导致误吸或坠积性肺炎,而且随着病情发展,颅内压的增高,频繁的呕吐易导致窒息的发生,因此,气管插管或气管切开是临床救治重型颅脑损伤重要措施。气管内吸痰(endotracheal suctioning,ES)是保持呼吸道通畅及组织有效供氧,减轻继发性脑损伤的重要手段[1-3]。但吸痰操作中多种因素会导致颅内压的增高及呼吸道不良反应,现将吸痰对颅内压的影响及护理报道如下。

1 吸痰方式对颅内压的影响

吸痰是重型颅脑损伤建立人工气道病人的重要护理措施之一,目前吸痰方式主要有开放式吸痰(open endotracheal suctioning,OS)和密闭式吸痰(closed endotracheal suctioning,CS)两种。吸痰过程中由于OS不能持续维持供氧,易发生低氧血症,现临床已趋向于选择CS。研究证明[4-6],对于机械通气病人,在呼吸机工作状态下,OS须中断机械通气,导致肺内压降低,吸痰后可发生持续性低氧血症。而CS可以在机械通气的同时进行,吸痰过程中可保持持续通气及氧气供应,最大限度减少呼吸道内压力变化,相对减少了肺容量下降,保持一定的肺功能残气量,减少肺泡萎陷,可避免人为因素导致的气体交换受损。朱丽芳[7]通过对开放式吸痰和密闭式吸痰两种方式对重型颅脑损伤病人吸痰前后颅内压值变化及吸痰效果的观察,提出重型颅脑损伤病人采用密闭式吸痰较开放式吸痰法导致颅内压升高的影响小,而吸痰效率相当,同时密闭式吸痰法对病人肺换气功能影响又较小,因此建议重型颅脑损伤病人的吸痰方式应以密闭式为首选。

2 吸痰压力对颅内压的影响

负压吸引时压力高低应适宜,负压过低痰液不易吸尽,达不到清理呼吸道的目的,负压过高可导致气管痉挛、颅内压增高、气道黏膜损伤等并发症。迟凤玉等[8]通过对不同负压对犬气管黏膜损伤关系的观察结果显示,吸引负压值与气道黏膜损伤程度成正比,负压越大越容易损伤气道黏膜,提出负压值控制在10 kPa～20 kPa,可基本将气管分泌物吸出,过小延长操作时间和增加插入吸痰管次数,同样也导致气管黏膜损伤。也有推荐的吸痰负压波动范围较小,在 10.0 kPa～22.6 kPa[9],国内《护理学基础》教材推荐吸痰负压为40.0 kPa～53.2 kPa[10]。管玉梅等[11]观察20例重型颅脑损伤病人不同吸痰负压对病人的心率、呼吸、血氧饱和度、颅内压、脑组织氧分压及彻底吸痰时间的影响,发现吸痰负压≤150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)时,颅内压保持在正常范围,吸痰负压为200 mmHg时,吸痰后颅内压超出正常范围,故建议给重型颅脑损伤病人吸痰的压力选择150 mmHg为宜。

3 吸痰时间及次数对颅内压的影响

吸痰时间过长及频繁吸痰极易引起病人低氧血症[12]。而脑缺氧是导致颅内压升高的原因之一,吸痰过程中,如何减轻吸痰引起的不良反应,避免颅内压过度升高,控制吸痰时间是重要因素之一。长时间的持续负压吸引可加重肺容积的减少,为了减轻动脉血氧饱和度的下降和呼吸道黏膜损伤,通常建议吸引时间在15 s以内和间断吸引[13]。《护理学基础》推荐每次吸痰时间不超过 15 s[10]。张帆等[14]观察30例重型颅脑损伤病人吸痰5 s、10 s、20 s后5 min颅内压的变化,结果提示,吸痰末颅内压与吸痰前相比均有升高,而且随着吸痰时间延长,吸痰末颅内压升高更明显,其主要原因是刺激引起的反射导致,得出吸痰时间长,给予的刺激长,吸痰末颅内压相对高,建议在20 kPa负压下,为重型颅脑损伤病人吸痰时间最佳为10 s,并且在吸痰时要密切观察病人颅内压的变化,如果发现颅内压持续增高应及时做出处理。

耿文利等[15]认为,每次吸痰最多连续3次,并且每次持续时间不超过10 s,经统计超过3次或持续时间过长氧饱和度平均由原来的97%降至87%。吸痰插管次数和吸引都会使颅内压增高,吸引时间过长血氧饱和度急剧下降,进一步加重了脑组织的损害。因此,应尽可能控制颅脑损伤病人的吸痰时间及次数。

4 吸痰深度对颅内压影响

有文献报道,吸痰深度一般为以下两种:①浅层吸痰法(吸痰管插入深度不超过气管插管或气切套管长度);②深层吸痰法(吸痰管插入气管内直到遇到阻力后上提0.5 cm～1.0 cm);吸痰过程中吸痰管插入的深度不同,对气道产生的刺激反应也不同[16,17]。吸痰管插入的长度越深,对气道产生的刺激性也越大,易引起明显的呛咳反射,降低肺泡内氧分压[18]。深层吸痰法中吸痰管插入至有阻力时,一般插入深度相当于气管隆嵴部位,隆突是人体气道最敏感部位,触及时易引起病人刺激性呛咳[19],而呛咳和缺氧均可导致颅内压的进一步升高,加重脑组织的损害。

夏大珍等[18]对50例颅脑损伤病人实施浅层吸痰法的观察提出,浅层吸痰法可有效减轻机体的应激反应,维持稳定的血流动力学和循环功能,有利于脑组织的灌注,但护理过程中须保持气道的充分湿化,并严格掌握适时吸痰指证。

有文献报道,通过对机械通气病人深浅两种吸痰深度的应用观察提出:两种吸痰深度对心率、血压、呼吸频次等影响,差异无统计学意义;吸痰后5 min病人指脉血氧饱和度上升值、气道压力下降值及潮气量增加值深吸组高于浅吸组,组间差异有统计学意义;与浅吸组相比,深吸组的吸痰间隔时间较长,日吸痰次数较少,两组之间的差异有统计学意义;而气道黏膜损伤出血、肺部感染以及不良事件总发生率两组间差异均无统计学意义。建议机械通气的危重病人及分泌物较多的呼吸衰竭病人宜深部吸痰,可以减少吸痰频次,缓解气道阻力,有效改善缺氧时间[19,20]。

文献报道,气管切开末端平面以下的纤毛异常活跃,多数学者主张采用浅表吸痰法避免深部抽吸法,浅部吸引同样可以吸出大量分泌物,而一旦采用深部吸引造成纤毛的丢失,则再吸引也只能深部吸引[16]。由于研究对象不同,浅部和深部吸引的利弊,各家报道不一,吸痰深度对颅脑损伤病人颅内压的影响未见明确报道。

5 小结

重型颅脑损伤病人颅内压处于较高状态,吸痰过程中的多种因素均可引起颅内压进一步增高,从而影响病人预后及康复。临床护理工作者通过大量的观察及研究,得出密闭式吸痰有利于维持稳定的氧供及减少气道压力波动,避免吸痰后低氧血症的发生,并提出为重型颅脑损伤病人吸痰时,吸痰负压控制在10 kPa～20 kPa、吸痰时间≤10 s、一次吸痰反复插入次数小于3次可有效减少颅内压升高,利于脑细胞的保护,促进病人早期康复。

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