万雁雁,于兰贞

护理档案是护理部在护理工作和活动中形成的,具有参考利用价值的,并经过立卷归档而集中保管起来的具有保存价值的文字材料。护理档案是医院护理管理中不可缺少的一部分,是护理工作的真实记录,是护理活动的依据及护理工作研究参考的资料。护理档案资料的整理是资料有效发挥作用的基础,加强护理档案的建立与管理对于提高护理管理水平和发展护理学科具有重要意义[1]。

1 护理档案的分类

1.1 按年度分类 按文件的形成时间及处理日期所属的年度进行分类。如2010年度,即2010年已经办理完毕的护理文件。

1.2 按文件内容分类 护理档案依据护理工作的范围和性质分为3个部分。

1.2.1 护理行政工作档案 包括:医院护理工作条例;护理规章制度;护理人员岗位职责;护理人员花名册;上级文件及通知;护理部计划、总结、工作重点、目标管理;护理部请示报告;各种护理查房记录;护理部院务会、科务会、护士长例会等各种会议记录;护理部大事记;重要护理活动材料等。

1.2.2 护理业务技术档案 包括:护理常规;技术操作标准;护理管理标准;临床护理质量标准及检查方法;事故、差错、缺点登记及分析整改措施;护理科研;护士长工作手册;教学材料;人才培养规划;开展新业务新技术情况;临床科室考核;护士注册相关材料等。

1.2.3 护理人员的个人技术档案 包括:一般情况,如科室、年龄、职称、学历、出勤等;事故差错情况登记;“三基”考核成绩;护士轮转登记;专业晋升、聘任情况;参加各类学术活动及外出进修记录;论文撰写、技术革新、科研、专利、发明创造;参加院内外护理竞赛获奖等。……