陈伶英

(崇阳县人民医院药剂科，湖北 崇阳 437500)

门诊药房是医院服务的窗口，药房人员必须具备相应的专业知识，还得具备高度的责任心，否则稍有不慎，就可能延误患者病情，甚至危及其生命。现就门诊药房差错发生的原因进行分类并提出相应的防范措施，意在对药房工作人员有所帮助，避免出现差错。

1 差错原因

1.1 药品调剂差错

在药学服务中因药品调剂引发的差错最多。主要原因有:①药品种类繁多，有许多名称、发音、外形、包装、剂型、规格等相似的药品，如果药房工作人员专业知识不精或精神不集中则极易导致药品调剂差错。②药品在药架上摆放位置发生改变时，药师仍习惯从这个位置取药并不核对就发给患者，造成错误。③处方审核不严引起的调剂差错。药品调剂差错的发生往往集中在少数人员身上，这与药房工作人员的自身素质参差不齐有关，主要反映出个人对药房药品的熟悉程度和责任心。如果对药房药品的规格、剂型、用法用量、适应证及商品名和通用名不能熟悉掌握，又没有良好的工作习惯和责任心，极易出错;对处方调配过程中的审核、配药到核对发药，应由不同人员负责，否则个人行为过程由于惯性思维很难发现自己在某个环节上的差错。

1.2 发药交待不清差错

①用法、用量交待不清，特别是服药时间、服药顺序发药时交待不清造成病人误用。②含有相同药物成分的同类药品在同时服用时应减量或遵医嘱。③一般混悬剂需摇匀后使用，由于未给患者说明使用方法，没有摇匀就使用，使药品达不到治疗作用，这也是一种差错。……