王锦梅

河南项城市妇幼保健院 项城 466200

护理记录是指患者住院期间，护士按护理程序及路径、医嘱、病情发展状况、症状或发生的事情加以说明。是护理过程客观、真实、动态的记录［1］。为了使护理记录更加客观、真实、准确、及时、完整，减少记录缺陷引起的纠纷。2010-08～2010-12，我院护理部组织各科护士长对全院各病区运行病历中的护理文书进行自查，笔者负责护理记录单单项检查，现将检查结果及原因分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全院10个病区，每个病区随机抽查10份运行病历，共抽查100份病历，护理记录单总数为436页，其中有缺陷的护理记录单173页，占39.68%，无缺陷的护理记录单263页，占60.32%。

1.2 方法 按照2001年河南省《医疗文书规范与管理》的有关规定，对抽出的护理记录单436页进行逐一检查。查书写是否真实、及时、准确、连贯，页面是否整洁、无涂改，护栏是否填写齐全，签字是否规范等。

2 结果

436页护理记录中，观察记录不全面42页(9.63%)，专科特点不突出53页(12.1%)，缺乏连续性46页(10.55%)，医护记录不吻合12页(2.75%)，危重病人不使用量化指标、出入量不准确23页(5.28%)，记录失去真实性、前后矛盾18页(4.13%)，未签字或签字不规范17页(3.9%)，楣栏不齐全23页(5.28%)，页面不整洁有涂改38页(8.72%)，重新抄写15 页(3.44%)。

3 原因分析

3.1 缺陷种类繁多 其中内容记录不全面、专科特点不明显、缺乏连续性最为突出。我院近几年新上岗护士较多，且学历偏低，三基知识差。护理部岗前培训学时较短，年轻护士对疾病的观察能力、文字描述能力较薄弱，专科疾病知识更是溃乏。加之法律意识不强，对护理文件的认识性不足［2］，在临床工作中只重视解决实际问题，不重视护理记录。……