贺凤荣

一、病例介绍:

患者27岁，于2003年8月足月顺娩一胎，产后半年哺乳期上"母体乐"环1枚，上环后仍采取避孕套避孕，于2005年8月5日来门诊就诊，主诉:停用避孕套2月，停经50天，恶心呕吐1周。查尿妊娠试验"阳性"。妇科检查:外阴已婚已产式，阴道畅，宫颈着色，子宫前位，增大如孕50天大小，双侧附件均未及异常。X线透视报告:节育环位置正常。B超未作，当时诊断:带环妊娠。行取环+人流术。术中宫腔7～9cm，吸出绒毛组织约15g，未探及环感。术中患者未诉腹痛，手术经过顺利，术后B超报告:宫内未见节育环。再次X线透视，盆腔内件节育环位置正常，当时考虑节育器穿孔外游腹腔。收入病房，抗炎治疗3天后行腹腔镜取环，术中发现一枚"母体乐"环平行紧贴子宫体后壁与宫颈内口之间，被少许纤维组织包裹，但很顺利取出。探查子宫体后壁及宫颈后壁未发现损伤，宫体周围组织，肠管均无损伤，粘连。双附件区均未发现异常，手术经过顺利，术后5天患者出院。1月及3月随诊患者均未诉不适。

二、讨论:

该病例经腹腔镜检证实，节育器外游腹腔，而腹腔镜检未发现子宫体后壁有新鲜损伤，可以排除人流时子宫穿孔。应该是放置节育环时子宫穿孔直接把环送入腹腔。

子宫穿孔的原因:

①术者对受术者的子宫大小、位置、形态了解不清楚，该患者为前位子宫而放环时误查为后位子宫，直接向宫体后壁穿孔将环送入腹腔。

②该例为哺乳期子宫，宫体较小，而子宫肌壁柔软，而该病例提供的上环原始记录是:子宫后位，宫腔深9cm，由此分析上环时就直接子宫后壁穿孔将环完全送入腹腔。节育环外游，一般认为是子宫穿孔引起。子宫穿孔时，有的受术者会感腹痛剧烈甚至是撕裂样痛，但本例受术者术中术后均没有不适感觉，可能是由于个体对疼痛耐受力较强，再就是当时节育环完全送入腹腔但未损伤肠管及周围组织，故受术者术中术后均未感不适。

通过该案例的分析总结，我们在宫内节育器的放置与取出时应注意以下几点:

①术前要认真进行妇科检查，查清子宫的大小、位置、软硬度，对极度前倾前屈或后倾后屈者要特别注意。

②对哺乳期子宫，因宫体小，肌壁较柔软，操作时要求特别轻柔，小心，切忌动作粗暴。

③在术中如遇到宫颈扩张困难或子宫位置检查不清等特殊情况，年轻医师一定要请示上级医师，而切忌勉强手术造成失误，给患者造成痛苦。