李艳华 卢永媚

一、临床资料

患者男性，28岁，行右踝关节骨折术后内固定取出术，术前心电图正常，HR72次/分。患者入室测生命体征，HR68次/分，BP123/62 mmHg，行 L3-4腰硬联合麻醉，穿刺成功后蛛网膜下腔注入10%GS 0.5 ml+0.75%盐酸布比卡因1.8 ml。腰麻后调整平面，15分钟后测麻醉平面为T6。心率，血压有所下降，30分钟后患者突然面色苍白，恶心。此时心率降至37次/分，BP102/65 mmHg，立即静脉注射阿托品 0.5 mg，心率无明显上升，随后再次注射阿托品0.5 mg，20秒后心率上升至82次/分，血压变化不大，恶心，面色苍白症状好转。测麻醉平面至T4。观察心率20分钟，血压平稳，开始手术，至手术结束，患者生命体征均正常。

二、讨论

腰硬联合麻醉是目前我们较常用的麻醉方式，起效快，肌松好，可追加药物是其优点，通常使用盐酸布比卡因，常用剂量为8～12 mg，最多不超过20 mg，一般用0.5%～0.75%浓度，起效时间需5～10分钟，可维持2～2.5小时，对血流动力学影响多见为血压下降。此病例发生如此严重的心动过缓并不多见，且出现于腰麻后30分钟。心率减慢系由迷走神经兴奋性相对增强及静脉回流减少，右房压下降，导致静脉心脏反射所致［1］。当高平面阻滞时，更由于心脏加速神经纤维(cardio-accelerater fiber，T1-T4)被抑制而使心率减慢加重。本例患者出现症状时麻醉平面达T4。一般腰麻平面超过T4后，常出现血压下降，多于注药后15～30分钟出现，同时伴心率减慢，严重者可因脑供血不足而出现恶心，呕吐，面色苍白，躁动不安等症状［2］。心率缓慢可考虑静脉注射阿托品0.25～0.3 mg以降低迷走神经张力。

所以，在腰麻后必须严密注意患者反应，密切观察生命体征变化，及时调整麻醉平面，勿使平面过高，对于出现血流动力学变化较大患者应采取及时正确的方式处理，确保麻醉安全，避免发生严重的不良后果。

1 现代麻醉学第3版P1081椎管内麻醉对机体的影响，庄心良曾因明陈伯銮

2 现代麻醉学第3版P1088麻醉中的管理，庄心良曾因明陈伯銮