钱菊

经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(PICC)是肿瘤化疗患者及需要长时间输液治疗患者的选择途径，目前临床上已广泛应用［1］。其优点是减少肿瘤化疗药对血管的刺激损伤，避免血管反复穿刺，减少痛苦，保护浅静脉，为特殊药物开辟一条新的通道［2］。PICC还具有维护方便、创伤小、留置时间长、不易脱落等优点［3］。我科从2010年4月到现在已有28例放置PICC导管，现将穿刺护理体会总结如下:

资料与方法

1.临床资料:肿瘤患者27例，营养支持1例。贵要静脉穿刺15例，正中静脉穿刺9例，头静脉穿刺4例，其中有2例用塞丁格改良技术穿刺。

2.材料和PICC置管方法

(1)用物准备 美国巴德公司生产的PICC导管，PICC穿刺包一个，无菌手套2副，无痛碘，75%酒精，无菌生理盐水，3M透明贴膜，20ml注射器2支，皮尺等。

(2)置管前护理:

2.1健康宣教:首先由医生开出医嘱，护士接到医嘱后向患者及家属做好解释工作，正确评估患者的静脉情况，各种化验特别是血常规、血粘度，胸部手术史、血管损伤史及配合情况，告知PICC置管的重要性和必要性，同时说明在置管过程中和术后可能出现的并发症，以及在操作过程中要配合的注意事项。

2.2签订知情同意书:患者及家属了解并同意后在知情同意书上签字，保证护理安全，严防护理纠纷的发生。

2.3指导患者穿刺前先洗澡或洗净穿刺侧的肢体，用热毛巾湿敷穿刺部位20分钟，这样有利于血管扩张，保持情绪稳定。

2.4治疗室应保持清洁干燥，操作前用紫外线灯照射30分钟，用物准备齐全。

3.置管中护理:

(1)协助患者摆好体位:取平卧位，头偏向对侧，给患者带上口罩，手臂外展90°，正确测量穿刺长度，由穿刺点到右侧胸锁关节，右侧加4～5厘米，左侧加6～7厘米。

(2)消毒手臂:先用75%的酒精整个手臂消毒三遍，再用无痛碘消毒三遍，铺无菌巾，保持无菌区域不被污染。

(3)置管时要严格按照无菌技术进行操作，撤出穿刺针时，以左手食指压住外套管针尾，以防止滑出血管，中指轻压穿刺点上方约2cm处的血管，以防回血。送管动作应轻柔，每次2厘米左右，以避免静脉炎的发生。当导管到达肩部时，嘱患者下颌靠近穿刺侧肩部，以避免导管误入颈静脉［3］。

4.置管后护理:嘱患者置管侧手臂避免负重，勿剧烈活动，勿过度弯曲或伸展。置管后8小时用热毛巾湿敷贴膜以上的手臂，每天2次，每次20分钟，可有效地防止机械性静脉炎的发生［4］。穿衣服时，先穿置管侧上肢，脱衣服时，先脱未置管侧上肢，以免导管滑脱。洗澡只能淋浴，浴前用保鲜膜缠绕肘部，上下边缘用胶布贴紧，浴后检查敷料有无浸水，如有浸水及时更换。更换敷贴时，沿血流方向从远侧向近侧轻撕敷贴，防止导管带出。输液完毕后立即用生理盐水20 ml脉冲式冲管。

5.并发症的观察与护理

(1)静脉炎

原因:①由于药物及导管对血管内壁的刺激，加之患者紧张致血管收缩痉挛，造成上肢肿胀、疼痛［5］。②导管穿刺点一般在肘窝下，随着手臂的屈伸，导管在穿刺点内来回进出，对血管造成机械性损伤，引起静脉炎。③送入导管时速度不均匀，损伤血管内膜。④手套上滑石粉没冲干净，消毒时脱碘不彻底，都可造成静脉炎。

预防和护理:①术前做好健康教育，详细解释置管的必要性和注意事项，消除患者的紧张情绪，置管初期避免剧烈运动。②选择穿刺部位最好离开肘窝，或在肘上或在肘下2 cm处，有条件可在超生下穿刺，或用改良的塞丁格技术进行穿刺，可有效地避免静脉炎的发生。③熟练掌握穿刺技术，送管时动作轻柔，均匀缓慢送入，切忌粗暴;手套上的滑石粉应冲洗干净，皮肤消毒时要彻底脱碘，待皮肤干燥后行穿刺。④根据患者的血管粗细选择合适的导管。⑤穿刺8 h后行热毛巾湿敷，每天2次，每次20 min，也可用喜疗妥外涂预防静脉炎。⑥急性静脉炎时给予红外线照射治疗，如症状不能改善，及时拔管，选择另选静脉重新穿刺。所以在穿刺后8 h一定要指导患者作湿热敷，可以有效地减少静脉炎的发生。

(2)静脉血栓形成

原因:血管内膜损伤;血流滞缓，肿瘤患者血液粘度高;导管和血管内径不匹配，留置时间长［6］。

预防和护理:疑有血栓形成时，应立即停止输液，通知医生，行血管超声检查确诊，并根据血栓阻塞程度、静脉受累情况、症状严重程度，遵医嘱给予对症处理。程度较轻时，可先保守处理:重建静脉通路，用生理盐水250ml+尿激酶50万单位持续缓慢滴注融栓治疗或用低分子肝素钠皮下注射。若血栓程度严重，应嘱立即缓慢拔出导管，观察患者局部及全身反应，同时给予抗血栓治疗。

(3)感染

原因:相关的感染大致有三种类型:局部感染、隧道感染和导管相关的血流感染。局部感染是指导管入口出红肿、硬结、流脓，范围在2cm之内。隧道感染和导管相关的血流感染是有全身症状，无明显其他感染来源，严重可危及生命。

预防和护理:加强无菌概念和提高无菌操作水平，尽量选择材料柔韧的硅胶管，尽量选择在肘窝上穿刺，选择合适的消毒剂和皮肤消毒方法。

(4)导管堵塞

原因:药物存积;血液返流;导管打折;纤维包裹膜形成等［7］。预防和护理:①对滴速不畅的患者首先检查外露导管情况，如有扭曲和对折应及时恢复及可解决。②使用三向瓣膜式导管可预防血液返流。③使用特殊药品:高渗营养液，甘露醇，血制品等，因其分子量大，粘稠性高，使用后及时脉冲冲管。④治疗间歇期应每周作PICC维护一次。⑤如有堵塞时，用三通管连接生理盐水20 ml+尿激酶25万单位通管，不可硬推。

(5)导管脱出和断裂

原因:固定不妥，肢体活动过度和外力牵拉可导致脱出;使用不当反复夹管，使用了尖锐物品，注射器或输液甭压力过大都可造成导管断裂［8］。

预防和护理:做好患者的健康宣教，指导患者置管侧肢体勿负重或过度活动，换药时观察导管的刻度，自下向上揭除贴膜，避免牵拉导管，贴膜应固定妥善，禁用小于10ml针筒冲管，禁用高压注射甭注射，避免断裂。

结 果

我科发生了2例比较严重的机械性静脉炎，给予金黄膏外敷后一周好转，另外2例用热毛巾湿敷后涂扶他林后好转，无导管移位及意外拔管。

护理体会

在临床上护士应严格评估患者的各种情况，选择合适的静脉和导管，严密观察，做好健康宣教，严格执行无菌操作，防止各类并发症的发生。

1 郭敏，李静，黎月英，等.经外周静脉穿刺置入中心静脉导管的安全管理［J］.全科护理，2010，8(7):565-566.

2 沈柳，范绒丽.PICC带管病人维护的影响因素及研究进展［J］.全科护理，2011，9(1):72-73.

3 郭秀霞.PICC置管技术初期应用的护理体会［J］.医学信息:中旬刊，2011，24(4):1491-1492.

4 黄秀红，赵莉，赵金彩，等.PICC原位置换导管术在神经外科的应用［J］.中国实用护理杂志，2004，20(7):19-20.

5 许惠.PICC置管在肿瘤治疗中的应用及体会［J］.医学信息:上旬刊，2010，23(12):4932-4933.

6 卢苇，邱艳容.经外周穿刺置入中心静脉导管常见并发症的预防［J］.中国实用护理杂志:上旬版，2007，23(5):21-22.

7 覃松梅.中心静脉穿刺置管术后并发症原因及护理［J］.微创医学，2007，2(1):47-48.

8 邓秋媚.经外周穿刺置入中心静脉导管常见并发症的护理［J］.家庭护士:专业版，2008，6(10):903-904.