王保华

直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其主要特点是位置低，即低位直肠癌(距肛缘7 cm或距齿状线5 cm以下)所占比例高，约占直肠癌的65%～75%。直肠癌的切除术可分为保肛术和非保肛术。所谓保肛术是指不破坏肛门括约肌解剖结构及生理功能的各种直肠癌切除术。低位直肠癌保肛率、保肛术式的选择及影响保肛的相关因素是当前探索的热点之一。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组60例中男32例，女28例;年龄23～84岁，平均56.0岁。按是否施行保肛手术而分为腹会阴联合根治术(abdominoperineal resection)A组和保留肛门括约肌(sphincter preserving)B组;术前常规进行直肠指检、结肠镜、结直肠水成像CT或MRI检查，进行术前临床分期;术后对临床资料(包括年龄、性别、BMI、肿瘤下缘距肛缘的距离等)和病理资料(包括肿瘤周径、肿瘤位置及大小、肿瘤大体分型、分化程度和Dukes分期)等，根据上述分组进行比较分析。

1.2 手术方法 所有手术采取规范的TME术，即直视下锐性解剖直肠系膜周围盆筋膜壁层和脏层之间无血管的界面;切除标本的直肠系膜完整无撕裂，在肉眼及镜下无切缘累及;辨认及保护性功能及膀胱功能所依赖的自主神经。对可疑远端切缘病检阳性的病例在重续肠道之前，将远端切缘标本送冷冻病理切片检查，依据病理结果进一步处理。因Bacon术围术期多种不适及控制排便功能不满意，目前国内外临床上很少采用，而ISR术近期排便功能较差，且远期疗效尚未获得广泛认可，美国结直肠外科医师协会在2005年修订的结直肠癌治疗指南未推荐包括ISR、Bacon术等方法[1]，故本研究中排除了这两种术式。

1.3 随访方法 术后根据病理结果行Dukes分期，并对所有DukesB期后肿瘤行辅助性放化疗。术后定期复查大便隐血、肝功能、血癌胚抗原(CEA)、胸片、肝脏及盆腔B超、CT或MRI、钡灌肠和结肠镜等。保肛者特别强调定期进行肛门指诊。

2 结果

全组无手术死亡，28例保肛成功，术后病理检查远端切缘检查癌细胞均为阴性。术后Dukes B期以上患者给予辅助放化疗，术后随访3个月至5年，A组盆腔复发7例，复发率为6.93%，B组局部复发17例，复发率为7.08%，

3 讨论

近20年来国内外临床外科界和临床病理界对于低位直肠癌的保肛术式予以极大关注，经过大量的临床病理学研究及大宗的随机对照临床资料的远期观察，现已明确了两个观点。①直肠癌远端的切除长度2 cm就已经足够。②符合保肛手术的低位直肠癌不会因施行Miles手术而增加5年生存率[2]。研究影响低位直肠癌保肛的相关因素有助于对患者能否保肛实施较为准确的术前评估，并选择合理的保肛术式，制定一个相对标准的保肛手术操作规范。

肿瘤距齿状线及肛缘的距离是决定能否保肛的最主要因素，Nelson等[3]认为肿瘤位于齿线以上1 cm的T1～2期患者和肿瘤距齿线以上2 cm的T3～4期患者接受保肛手术均符合肿瘤学安全性。美国直肠癌治疗临床指南(2005年修订)[1]指出:对大多数直肠癌2 cm远切缘是合适的，对超低位直肠癌(距肛缘＜5 cm)，远切缘至少1 cm。故对于直肠后壁肿瘤，环周度≤1/2圈，Dukes A期，病理呈高中分化腺癌，消瘦的女性患者，依照TME原则施行经腹结肠肛管或Parks手术，理论上最低可对距齿状线1 cm或距肛缘3 cm的直肠癌实施保肛。然而，影响保肛的因素很多，实际操作中常很难施行最低位肿瘤的保肛。可见，肿瘤距齿状线及肛缘的距离是决定能否保肛的最主要因素。

肿瘤的周径及肿瘤主体的位置对低位直肠癌保肛亦有一定影响。本研究发现，低位直肠癌肿瘤周径＜1/2周、1/2～3/4周、＞3/4周及全周四者保肛率逐渐下降，提示肿瘤周径越大，直肠癌保肛率越低。直肠壶腹屈卧在骶凹处，以TME方法在直视下离断直肠骶骨筋膜后，能使直肠延伸3～5 cm[4]，特别是肿瘤位于直肠后壁者延伸最长可达5 cm，肿瘤位于直肠前壁或侵及全周者则延伸有限[1]。因此对于超低位直肠癌(肿瘤距肛缘＜5 cm)，肿瘤主体位于直肠前壁者，术中游离直肠末端甚至外科肛管后，肿瘤距肛缘垂直距离拉伸不十分明显，故其保肛率不如肿瘤主体位于后壁者。

在癌肿的肉眼分型中，浸润型癌一般分期较迟，保肛率较低，肿块型癌一般分期较早，保肛率较高。本组肿块型、溃疡型及浸润型三者的保肛率依次下降(P＜0.05)，提示肿瘤大体分型与低位直肠癌保肛存在相关性，肿块型癌较浸润型癌具有明显高的保肛率。在组织学分型中，低分化癌、粘液腺癌、印戒细胞癌及未分化癌等高度恶性肿瘤，一般肿瘤分期较迟，保肛率较低。而且，对于低分化癌、粘液腺癌及印戒细胞癌等高度恶性肿瘤，多数专家主张其远端切缘应达4～5 cm，客观上极大的降低了该类高度恶性肿瘤的保肛率。研究中发现，低位直肠癌Dukes A、B、C、D期保肛率分别为77.1%(44/57)、74.4%(96/129)、67.2%(82/122)、54.5%(18/33)，呈逐渐下降趋势女性骨盆较为宽大，男性骨盆较为狭小，故女性患者的保肛手术较男性更易完成。BMI对保肛手术有重要影响。肥胖患者的直肠系膜明显肥厚，导致盆腔操作空间相对变小，故行超低位保肛手术比较困难。术后随访证实，在保证肿瘤根治的前提下施行各种保肛手术，其局部复发率及远期生存率与腹会阴联合根治术均无明显差异，而其生活质量明显优于腹会阴联合根治术。

综上，影响低位直肠癌手术保肛的因素很多，其中肿瘤下缘距齿状线或肛缘的距离是最主要的影响因素，另外肿瘤周径、肿瘤病理分期、肿瘤主体位置、肿瘤大体分型、肿瘤分化程度及患者的性别及BMI等多种因素均可对低位直肠癌手术保肛产生影响。故在术前评估患者时，需尽量明确并综合考虑上述因素，对患者能否保肛实施个体化评估，可提高术前评估的准确率，且有助于制定一个相对准确的保肛手术方案。

[1]美国结直肠外科医师协会.美国直肠癌治疗临床指南(2005年修订).中华胃肠外科杂志，2006，9(2):182-185.

[2]汪建平.低位直肠癌保肛手术的回顾和思考.大肠肛门病外科杂志，2003，9(2):69.

[3]Nelson H，Petrelli N，Carlin A，et al.Guidelines 2000 for colon and rectal cancer surgery.J Natl Cancer Inst，2001，93:583-596.

[4]郑树.结直肠肿瘤.北京:人民卫生出版社，2006:444-463.