丁春玲

江苏省苏州高新区人民医院血液净化病区，江苏苏州215000

血液透析疗法可以有效治疗急、慢性肾功能不全以及药物、毒物中毒。血液透析的顺利进行必须有良好的血管通路作为前提，国内外普遍采用动静脉内瘘作为血管通路，具有维持通畅时间长，感染和出血等并发症少等优点，是维持性血液透析患者赖以生存的“生命线”。血液透析患者需长期反复进行内瘘穿刺，易合并内瘘闭塞、血流量不足、血管内膜损伤、血管变硬狭窄等，导致血管通路不能有效保证血液透析的进行，严重影响患者透析效果。笔者所在科室近1年来收治尿毒症患者56例，行动静脉造瘘术42例，共进行动静脉内瘘穿刺3400余次，效果较好，现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

42例患者中，男31例，女11例。年龄25～76岁，平均（56.0±14.2）岁，其中肾小球肾炎28例，糖尿病肾病5例，高血压6例，多囊肾2例，红斑狼疮肾病1例。

1.2 方法

1.2.1 血管通路 42例患者均采用动静脉内瘘穿刺法，共进行动静脉内瘘穿刺3 400余次。动静脉内瘘主要是选择桡动脉及其附近的静脉，在皮下作动、静脉血管吻合，动静脉短路形成内瘘，使静脉扩张动脉化，供每次透析时穿刺使用[1]。

1.2.2 操作方法 使用日本东丽TR-8 000型血液透析机进行透析。先用生理盐水1 000 mL对透析器及透析管路进行冲洗。然后让患者平卧，暴露穿刺部位，常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾，严格按照无菌操作要求进行操作。动静脉内瘘穿刺术需要在同一血管上进行不同方向的两次穿刺。第1针穿刺点在血管的近心端，穿刺方向为向心方向，成功后注入首剂肝素进行体内抗凝；第2针穿刺点距吻合口3～5 cm，穿刺方向与第1针方向相反，两个穿刺点之间的距离应不小于8 cm。操作完毕用胶布固定，穿刺点用无菌纱布覆盖。将动、静脉管路分别与之连接。将血液流量调至180～250 mL/min，并设定好本次超滤总量，透析时间定为4 h，透析完毕前30～60 min追加肝素抗凝。透析全程均须监测血压、心率等重要生命体征。透析结束后，按压穿刺点时间要足够，力量要适中。

2 结果

笔者所在科室1年内对42例患者进行内瘘穿刺共3 400余次，成功率99.7%。其中11次穿刺未成功，改行深静脉置管。并发症少，仅4例发生拔针后出血，2例发生皮下血肿，无一例发生感染或其他严重并发症。

3 护理体会

3.1 动静脉内瘘术后护理

内瘘术后应密切观察局部有无渗血、渗液及全身情况，发现切口渗血不止、疼痛难忍时，应及时与手术医师联系，以便及时处理。应保持手术侧肢体清洁，敷料清洁干燥，避免潮湿，以防切口感染。术后多用手触摸内瘘处有无震颤感，注意经常听诊局部血管有无杂音。如发现术后内瘘处震颤和闻及明显血管杂音，并且很快减弱或者消失，提示血栓形成可能或者包扎得过紧，必须即刻通知医生给予处理。注意观察切口有无渗血、红肿、疼痛等情况发生，及时给予更换敷料。如有感染发生，立即应用抗生素抗感染，切口处采用安尔碘纱布外敷。嘱咐患者反复作握拳动作，以促进血液回流，注意抬高患侧肢体以预防肿胀，切不可压迫患侧肢体，也不能用力过猛，防止瘘吻合口撕裂。禁止在造瘘侧肢体测量血压及进行各种注射。应经过4～6周内瘘血管成熟后方可进行穿刺等操作，切忌过早穿刺导致吻合口狭窄从而使内瘘手术失败。

3.2 穿刺点选择

动、静脉穿刺均不能在吻合口及静脉瓣附近，否则易产生血肿，引起内瘘闭塞[2]。动脉穿刺点距吻合口应＞2 cm ，静脉穿刺点与动脉穿刺点的距离应＞8 cm，因为两点间距离越近越易发生动脉狭窄[3]。

3.3 内瘘穿刺时的护理

首先采取绳梯式穿刺，即在血管上作轮换穿刺，每个穿刺点之间的距离1～2 cm；其次钮扣法，即像衣服上的纽扣一样，固定几个穿刺点，轮换使用。切忌定点法，应使整条动脉化的静脉受用均等，血管粗细均匀，避免固定穿刺或小范围内穿刺而造成受用多的血管壁受损、弹性减弱、硬结节瘢痕形成，有的甚至形成动脉瘤，而未用的血管形成狭窄[4]。动脉瘤的存在易导致血栓、感染、出血[5]。新瘘管壁薄而脆，开始几次穿刺，由于易形成皮下血肿，最好由有经验的护士操作，摸清血管走向后再穿刺，以确保“一针见血”。

3.4 透析结束后的护理

透析结束拔针速度要快，拔针后用无菌纱布卷压迫穿刺点，压迫位置是血管进针处，而不是皮肤进针处，以免形成皮下血肿。压力以穿刺点不出血且能摸到血管震颤为宜。按压不当，过轻或过重都可能造成皮下血肿，不同程度地损伤血管，甚至引起内瘘闭塞。一般压迫时间为20～30 min，如果患者凝血时间长，压迫时间可适当延长。要避免压力过大，压迫时间过长引起内瘘闭塞[6]。

对于广大血透患者来说，动静脉内瘘就是他们的“生命线”，因此保护好内瘘显得尤为重要[7]。医护人员要定期向血透患者宣教普及内瘘保护的有关知识，患侧手臂最好戴护腕[8]，以避免动静脉内瘘处受伤，导致大出血[9]，同时应避免在患侧肢体作其他各种穿刺、测血压、负重、压迫，不用患侧上肢提重物，从而延长动静脉内瘘的使用寿命[10]。

[1] 孙世澜.血液净化手册[M].武汉：科学技术出版社，1994：373.

[2] 贾宝红，邝少吟.血液净化疗法中的护理体会[J].实用护理杂志，1993，9（4）：8.

[3] 李顺德，王桂婵.肽环钉建立动静脉内瘘的护理体会[J].中华护理杂志，1995，30（8）：495-496.

[4] 叶朝阳.血液透析血管通路的理论与实践[M].上海：复旦大学出版社，2001：294-310.

[5] 张启蒙，梁富，冀福英，等.血液透析自体动静脉内瘘管理经验[J].中国血液净化，2006，5（4）：230-231.

[6] 于仲元.血液净化[M].第2版.北京：现代出版社，1994：341-380.

[7] 刘正湘.血液透析长期留置双腔导管的并发症及护理干预[J].中国当代医药，2011，18（21）：146-147.

[8] 陈红玲.前臂动静脉内瘘狭窄行球囊血管内成形术30例临床护理[J].齐鲁护理杂志，2011，17（7）：32-33.

[9] 郑辉瑜，詹丹虹，林丽君，等.动静脉内瘘的使用技巧及护理[J].现代医院，2010，10（12）：83-84.

[10] 查丽，姬广翠.维持性血液透析患者动静脉内瘘的护理体会[J].中国医学创新，2010，7（32）：118-119.