康艳儒

吉林省延边朝鲜族自治州妇幼保健院妇科，吉林延吉 133000

宫颈机能不全也称宫颈内口松弛症，是导致复发性流产和早产的原因之一。 目前临床治疗办法是宫颈缝扎术，其目的是为了增加宫颈的承受力，避免宫颈管受胎儿重力的作用而进一步扩张，延长孕周，避免再次流产或早产，改善妊娠结局。2000年1月～2011年6月，笔者所在医院对19例宫颈机能不全的孕妇进行宫颈缝扎术，术后给硫酸镁或盐酸利托君抑制宫缩、抗生素预防感染等治疗，经随访疗效满意，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2000年1月～2011年6月，共收集来笔者所在医院妇产科就诊并确诊的宫颈机能不全孕妇19例；年龄26～37岁，其中晚期自然流产≥3次10例，晚期自然流产数＜3次9例；正常分娩史的2例，其中1例为足月家庭产，发生自然流产孕周为12～30周。19例中，就诊孕周为13～22周，于本次妊娠均临床确诊。就诊时都有不同程度的宫颈缩短及颈管扩张。 宫颈缩短≤2.0 cm的14例，宫口开大2 cm ，胎囊已突出宫颈管2例。19例中4例存在感染。全部病例根据病史、术前体检及B超检查均未发现单、双角子宫、鞍状子宫、中隔子宫等及子宫畸形、胎儿、胎盘异常和严重内分泌疾病。

1.2 诊断标准

①有明确的多次中期妊娠自然流产史；②流产时常无先兆症状，既往无子宫收缩痛而颈管消失，羊膜囊突出；③非孕期时，8号宫颈扩张器可无阻力地置入宫颈内直至宫腔；④非孕期时子宫输卵管造影（HSG）证实子宫峡部漏斗区呈管状扩大。⑤B超测量妊娠子宫颈内口宽度＞1.5 cm。具备上述诊断标准第1条，并符合其他4条中任何1条即可确诊。

1.3 术前准备

宫颈缝扎术前常规化验血常规、C-反应蛋白、阴道清洁度、阴道分泌物滴虫、霉菌检查。 B超检查排除胎儿畸形，了解宫颈管长度、宫颈内口宽度及胎囊楔行嵌入情况，入院后采取臀高位卧床休息，B超提示胎囊突入宫颈管的要严格执行臀高位，并给硫酸镁静脉点滴抑制宫缩，并给抗生素预防感染。

1.4 手术方法

行硬膜外麻醉，取膀胱截石位，抬高臀部，常规消毒宫颈、阴道，用阴道拉钩充分暴露宫颈，用无损伤大圆针带10号双丝线，在相当于宫颈内口水平处进针， 即宫颈膀胱沟稍下方进针，穿透黏膜、肌层，于宫颈后唇相应部位出针、再进针，如此做1～2针横行褥式缝合，或绕宫颈4针做一荷包缝合，于前穹隆打结，留线稍长以便日后拆线。缝扎后的宫颈口能容一指尖为宜，切忌过紧，残留宫颈1～3 cm。

1.5 术后的监测和治疗

卧床休息，最好抬高臀部。保留尿管24 h，继续应用抗生素3 d，同时每天静脉滴注硫酸镁15 g ，共3 d，必要时可延长时间应用。应用硫酸镁的过程中，一定要监测呼吸、膝腱反射、尿量等，防止硫酸镁中毒。精神紧张者加用镇静剂。严密监测体温、脉搏，一旦发现感染，立即拆除缝线；术后禁止性生活及负重。要按时产前检查，如有产兆随时就诊，如无产兆一般嘱患者于孕37周入院待产。如出现宫缩应及时拆除缝扎线以免造成宫颈严重裂伤。

1.6 手术成功与失败的标准

妊娠结局为足月产或早产儿存活为手术成功；晚期流产或早产儿死亡为手术失败。

2 结果

19例因宫颈机能不全而行宫颈缝扎术的患者中17例获得活樱，2例失败。17例成功者中37周后分娩者12例，37周以前分娩者5例。2例失败原因分别是：1例在孕21+5周时胎膜早破而人工终止妊娠；1例在孕24 周出现宫缩无法抑制，被迫拆除缝扎线，自然流产。19例患者经手术后延长孕周4～20周，新生儿成活率为89.5%（17/19）。

3 讨论

3.1 宫颈缝扎术治疗宫颈机能不全疗效评估

无论是先天性还是获得性宫颈机能不全，目前宫颈缝扎术仍是其主要治疗手段。本组19例患者行宫颈缝扎术后，17例获得活婴，2例失败，手术总成功率达89.5%，仅1例出现胎膜早破，无其他并发症出现，总疗效满意。因此，只要宫颈机能不全诊断明确，并能正确、合理地应用宫颈缝扎术，不仅可以避免严重的并发症，同时还可以获得满意的妊娠结局。

3.2 宫颈缝扎术的手术时机选择

关于宫颈缝扎术手术时机的选择的报道不一。文献报道手术最佳时机在孕14～24周，最晚不宜超过24周，太早因胎盘功能尚未完全成熟，手术刺激易诱发流产，太晚则可能失去手术时机。也有学者认为孕20周后施行宫颈缝扎术，则胎膜早破、绒毛膜羊膜炎及宫内感染发生率明显升高。还有学者报道在孕20周前行选择性宫颈缝扎术可以明显提高分娩孕周和增加新生儿出生体质量。本组孕20周前行宫颈缝扎术者15例，手术成功14例，成功率为93.3%；孕20周后手术者4例，成功3例，成功率为75%，表明宫颈缝扎术要尽量在孕20周前实施。

3.3 宫颈缝扎术的手术方式

妊娠期手术治疗宫颈机能不全，经阴道行宫颈缝扎术方法简单，但术式较多，由于在特定的人群身上实施，对其身心带来不同的反应，所以应根据病情变化合理选择，不能千篇一律。借助缝合技术提高宫颈管的张力，避免其进一步延伸或扩大，从而协助宫颈内口承担妊娠后期胎儿及其附属物的重力，尽量延长孕周，维持妊娠，防治早产。以上不论采用何种术式，都应注意缝合部位尽量靠近宫颈内口水平，只有这样才能达到治疗目的，同时避免误伤膀胱，降低失败几率。本组所用术式为：①U型缝合法，此法最简单，主要适用于原发性宫颈内口松弛症或不并有明显宫颈裂伤的病例。本术式是从宫颈前唇1、2点之间进针，穿透宫颈全层达颈管后唇相对应部位（即4、5点之间）出针，将针线穿过约1.5 cm的细橡皮管，然后经后穹隆部宫颈后唇7、8点间进针，穿透宫颈全层达宫颈管前唇（即10、11点之间）出针，针线同样穿过约1～1.5 cm的橡皮管，拉紧缝线打结。本组用此法缝合3例。②McDonald法，不切开阴道黏膜，在相当于宫颈口处行黏膜下、肌层荷包缝合，方法简单效果良好。本组采用荷包缝合14例。③Shirodkar法，即切开阴道黏膜上推膀胱，于宫颈内口处进行缝扎，方法可靠，且患者可早期下地活动。而缺点为手术复杂，易出血。本组用此法缝合2例。

3.4 急诊宫颈缝扎术的疗效

对于孕期妇科检查发现宫颈缩短≥75%、宫颈扩张≥2 cm、伴胎膜达到或超过宫颈外口水平者，即刻收入院行宫颈缝扎术。手术禁忌证：有规律宫缩，胎膜早破，宫内感染，羊膜囊完全膨出以致宫颈暴露不清，胎儿畸形或羊水异常。紧急宫颈缝扎术后感染和早产的风险较择期手术大，术后至少要用7 d抗生素。本组2例行急诊手术，孕周分别为15-1周和18周，均采用Shirodkar术，具体方法同择期手术，均获得成功，表明急诊行宫颈缝扎术是可行的，可以改善宫颈机能不全患者的妊娠结局。

宫颈缝扎术治疗宫颈机能不全疗效肯定，手术时机宜选择在孕20周前。经阴道行宫颈缝扎术方法简单，术式较多，应根据病情变化合理选择。急诊行宫颈缝扎术是可行的，可以改善宫颈机能不全患者的妊娠结局。

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