乔英 袁君君 李恒爱

临床医生认真写好病历是提高ICD-10编码准确性的关键

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病历是临床医生对患者诊断、治疗过程中的记录与总结，是医疗工作的可靠记录，是疾病诊治全过程的真实反映，不但是评价医疗质量的客观依据，是临床总结和医学科学研究的基础资料，而且也是ICD-10编码的主要依据。疾病的临床表现是ICD-10编码依据之一，通过几个编码事例说明病历中疾病临床表现的描述对编码的影响，因此希望临床医生也应学习ICD-10的有关知识，以便提高ICD-10编码的准确率。

ICD-10编码;病历;书写

病历是临床医生对患者诊断、治疗过程中的记录与总结，是医疗工作的可靠记录，是疾病诊治全过程的真实反应，不但是评价医疗质量的客观依据，是临床总结和医学科学研究的基础资料，而且也是ICD-10编码的主要依据之一［1］。而疾病的临床表现也是ICD-10编码依据之一［2］。现通过几个编码实例说明病历中疾病临床表现的描述对编码的影响，因此希望临床医生也应学习ICD-10的有关知识，认真写好病历，以便提高ICD-10编码的准确率。

进行编码时，病历中的描述内容，指导着编码的选择。世界卫生组织和我国卫生部规定，无论医院住院患者疾病分类统计报表或是单病种管理报表都是采用单一编码，不管患者存在多少疾病情况都只采用一个疾病编码作为统计编码，除此这一类医院统计报告外，一切影响患者治疗的疾病都给予编码，无论是并发症或是伴随疾病。……