白鹏 王肖敏 刘根久

鼓膜穿孔是由慢性化脓性中耳炎或外伤、挖耳不慎、巨大声响、昆虫入耳等所引起的一种以听力下降，耳自觉有阻塞感或耳痛，伴耳鸣为主要表现的一种疾病［1］。临床多采用烧灼法、蛋膜贴补、自体脂肪移植修补在耳内窥镜下修补耳鼓膜［2］。本研究选取我院2005年3月至2010年8月收治的30例耳鼓膜穿孔患者，在耳内窥镜下行鼓膜修补，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组30例患者，男20例，女10例;年龄17～48岁，平均30.2岁;病史2周～3个月。均为单耳鼓膜紧张部穿孔，左耳17例，右耳13例。鼓膜紧张部中央性穿孔16例，前方穿孔8例，边缘性穿孔6例。所有患者术前均行常规纯音听力计检查，言语频率气导听阈30～50 dB，中耳均未见明显感染征象，咽鼓管未见阻塞。

1.2 纳入标准 参考王高等［3］的相关标准进行，略有改动。即:①鼓膜紧张部穿孔，直径2～4 mm，残余边缘最狭窄处≥2 mm。②贴补试验阳性。③纯音测听检查(0.5、1、2 KHz)气导听阈低于45 dB，为传导性耳聋，听骨链尚完整。④颞骨CT扫描未见中耳、乳突病变。⑤临床及耳内镜检查确诊为干性鼓膜穿孔，慢性中耳炎患者干耳至少3个月，外伤观察3月余仍未愈，或因穿孔较大而未能愈合及大穿孔合并边缘卷曲翻转。⑤咽鼓管功能正常。⑥未见上呼吸道急性炎症。⑦患者知情同意手术治疗。

1.3 治疗方法 参考王勇懿等［4］的方法进行，略有改动。术前患者行耳内镜检查，外耳道清洁、宽敞，鼓室未见分泌物，中耳黏膜未见明显水肿;电测听检查见患侧为传导性耳聋，听力损失不超过30 dB;中耳乳突CT检查未见明显骨质破坏。取患者仰卧位，患耳朝上，术野皮肤常规消毒，1%盐酸利多卡因联合适量1∶2000肾上腺素行局部麻醉，切取同侧耳廓上方直径为穿孔2～3倍的颞肌筋膜作为修补材料，平铺、晾干备用。于外耳道骨、软骨交界处行耳道内前、后、上、下四点麻醉，鼓室及残余鼓膜处放置1%丁卡因棉片10 min，行鼓室及鼓膜内层黏膜麻醉。术者在显示器监视下，一手持耳内镜，一手交替持吸引器及耳显微器械，用显微耳针环状钳去除穿孔边缘陈旧性组织，搔刮穿孔边缘2 mm范围内的上皮及内皮使残余鼓膜内侧面形成新鲜渗血创面作为移植床。在股室内置米粒大小含抗生素的明胶海绵碎块，与穿孔边缘平齐。然后将备好的自体颞肌筋膜修剪为略大于穿孔直径2～3 mm，滴上透明质酸钠，衬于穿孔鼓膜内侧并铺平，使其与移植床紧密贴敷。为提高移植成活率，外用抗生素明胶海绵颗粒固定2～3层，并与外耳道填塞碘仿纱条。术后使用抗生素7 d，14 d内避免用力擤鼻，12 d复诊抽出耳内填塞物。6个月后再次复诊，并进行纯音测听。

1.4 观察方法 观察术后小穿孔、中穿孔、大穿孔鼓膜愈合情况，6个月后复查纯音听阈。记录患者穿孔愈合率及听力恢复情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件进行，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组30例患者，鼓膜愈合29例，愈合率96.7%。手术时间45 min～1 h。全部30例患者均顺利完成手术，术后鼓膜大穿孔平均愈合时间7周，中穿孔、小穿孔平均愈合时间2～4周。术后6个月复查听力，平均提高听力(13±3.7)dB。经统计学分析，治疗前后听力提高水平差异有统计学意义(P＜0.05)。全部患者中未见眩晕者，随访3～9个月，术后未出现耳鸣或耳鸣加重症状，无面瘫，无骨导听力下降等并发症出现。

3 讨论

鼓膜修补术为临床常用的治疗鼓膜穿孔的一种手术方法。小而新鲜的穿孔，鼓膜可通过自身移行及再生能自愈。大的、陈旧性的穿孔，需通过人工修补的方法进行。国内外的鼓膜修补通常有外植法、夹层法、内植法等，因外耳道深部、中耳等位置的复杂及剖结构，上述手术往往需要借助手术显微镜进行，价格相对较高，难以普及应用。

近年来随着内镜技术的发展，耳鼻咽喉科应用也越来越广泛。与传统显微镜下手术相比，具有:①手术创伤小、患者痛苦轻、无需内耳切口及翻转外耳道皮瓣;②观察无焦距短，调焦容易，成像清晰，视角大，可观察到鼓膜及外耳道全景，甚至可通过穿孔的鼓膜观察到鼓室内病变;③手术可在视频监视下进行，不受体位改变影响，大大缩短了手术时间;④操作方便、简单，视线及术野不受外耳道狭窄及手术器械影响等优点。但同时存在内窥镜管易损伤周围组织，易阻碍手术器械使用等缺点。我们在严格选取符合手术适应证病例的同时，术前运用耳内镜结合临床及听力学检查，评估中耳状况后施行手术，愈合率达96.7%，且手术时间短、患者痛苦小、不良反应小，值得临床推广应用。

［1］张连山.耳鼻咽喉科学.北京:中国协和医科大学出版社，2001:223.

［2］章凯.耳内镜下外伤性鼓膜穿孔鼓膜修补术的临床研究.实用心脑肺血管病杂志，2010，18(11):1625-1626.

［3］王高，阳剑锋，唐桂益，等.耳内镜下自体脂肪移植修补鼓膜穿孔33例疗效观察.广西医科大学学报，2010，27(4):608-609.

［4］王勇懿，毕绍玉，王九三，等.耳内镜下鼓膜修补术的临床研究.中国医药指南，2009，7(5):58.