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非静脉性消化道出血的动脉栓塞治疗

2011-08-15马凯任金平申翔宇耿伟张绪吉秦彩霞户明君王辉霞

中国实用医药 2011年15期
关键词:侧枝消化道栓塞

马凯 任金平 申翔宇 耿伟 张绪吉 秦彩霞 户明君 王辉霞

非静脉性消化道出血是一种临床常见的急重症,不少患者出血量较大,病情凶险。内科保守治疗效果差,病情易反复;内镜电灼止血仅适用于少数情况;外科手术如在出血部位不明、病情危重时进行,则盲目性大,手术风险高。而动脉栓塞术因其微创、高效、适应证宽等优点,可用于大多数该类患者的治疗。本文对我院2001年1月至2010年12月栓塞治疗的95例非静脉性消化道出血进行总结,探讨其临床应用价值和部分相关问题。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例95例,男59例,女36例,年龄47~92岁。均以呕血或血便入院。经内科保守治疗无法止血,血压和血红蛋白持续下降,大量输血以维持生命体征。32例患者做了内镜检查,其中部分明确了出血部位和病变性质,部分仍未发现出血点。63例因病情危重,无法做内镜检查。所有病例均经外科会诊,认为不能耐受外科手术,或出血部位不明手术止血成功机会渺茫。同时无明确门脉高压、食管胃底静脉曲张病史。经动脉DSA造影检查后,进行栓塞治疗。

1.2 方法 所有患者在血氧、血压、心电监护下,先行动脉DSA造影,发现出血部位后,超选择插管进行栓塞治疗。因休克而内脏血管痉挛收缩者,往靶血管内缓慢注入1%利多卡因5~10 ml后,再行栓塞。所用栓塞剂有明胶海绵颗粒/条、350~500 μm的PVA颗粒、弹簧圈等。上消化道出血时多种栓塞剂联合应用;下消化道出血在接近肠系膜末级动脉弓处用颗粒栓塞剂进行栓塞;特殊部位如直肠,在靠近出血部位用明胶海绵颗粒栓塞;回盲部因血管单一,侧枝稀少,不宜栓塞,采用其他方法治疗。

2 结果

本组95例中,胃十二指肠出血72例,其中栓塞后即刻止血成功56例(77.8%),无效的16例中7例再次栓塞后止血成功,6例改用外科手术治疗(造影已明确出血部位),3例未获得再次治疗的机会。下消化道出血23例均一次栓塞止血成功。栓塞近期有效率90.5%。本组未出现器官坏死、穿孔等严重并发症,仅部分患者出现轻微腹疼,1~3 d内缓解。

2 讨论

动脉栓塞术对非静脉性消化道出血的止血效果较为肯定,本组首次栓塞止血成功率83.2%,反复栓塞止血率90.5%。治疗过程中发现的一些问题是需要谨慎对待和特别注意的。

对于肠系膜上、下动脉的栓塞,在栓塞水平上目前还存在不同意见。一种观点认为直动脉间无吻合支,应避免栓塞[1];另一种观点认为直动脉间有吻合支,但不应栓塞的肠管范围过长,否则侧枝不足以满足大范围肠管的血供需求。今年大家普遍认同的是:尽量在靠近肠系膜末级动脉弓处栓塞,只要栓塞范围不过大,肠管对栓塞的耐受性表现良好[2]。本组病例的治疗也证明了这一点。

栓塞剂应根据不同的病变和部位进行选择[3]。上消化道栓塞应颗粒状、条状及弹簧圈多种栓塞物配合使用,尽量栓塞掉病变区的大部分小动脉;下消化道应选择颗粒栓塞剂和微弹簧圈进行栓塞,避免栓塞范围过大;肿瘤应选择颗粒栓塞剂,待病情稳定后,在针对肿瘤进行治疗;血管畸形应选PVA等长效栓塞颗粒;炎症、溃疡宜选明胶海绵,病变治愈后血管可再通;动脉瘤宜根据载瘤动脉的粗细选用合适大小的栓塞剂,把瘤前后的血管均闭塞,使瘤腔孤立。

休克患者由于血管收缩变细,栓塞后随着休克的纠正,血管恢复正常宽度,栓塞物可能松动、脱落,被血流冲走,出血随即复发。因此应先用扩血管药扩张靶动脉,然后再栓塞比较可靠。但对出血患者使用扩血管药应谨慎小心,严密监护,用量不要过大,避免药物的全身反应使血压进一步下降。

对上消化道出血,如术前内镜已明确,或从胃管引流物判断出血肯定在胃十二指肠,即使造影时无阳性发现,也应对胃十二指肠动脉、胃左右动脉、胃网膜右动脉进行大范围栓塞,往往能够止血。因该处侧枝血管丰富,不会出现脏器坏死、穿孔等并发症。

术后出血复发的原因很多,应区别对待,否则易复发。对炎症、溃疡所致出血,止血后应积极治疗原发病;肿瘤出血止血后,待病情稳定,应尽量择期手术切除;血管畸形术后可因侧枝建立而再发出血,择期手术切除较为稳妥;部分上消化道出血术后复发,可能是因为病变区供血分支较多,没有找全,再次寻找并栓塞可提高止血率。

[1]江广斌,梁惠民.动脉性消化道出血的DSA诊断及介入栓塞治疗.临床放射学杂志,2006,25(9):881-883.

[2]黄围鑫,窦永充,张彦舫,等.下消化道出血DSA诊断及栓塞结合小剂量垂体后叶素灌注治疗.介入放射学杂志,2005,14(4):382-384.

[3]艾松涛,王小林,曾维新.下消化道出血介入治疗的临床应用及进展.介入放射学杂志,2002,11(4):305-307.

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