李光荣 林长生 冷卫国 刘维 傅斌 代勇军

临床上肩胛颈骨折相对少见。过去多采用伤肢三角巾悬吊，牵引等措施保守治疗，但恢复时间长，易出现伤侧肩周疼痛、肩关节失稳、习惯性脱位、肩关节创伤性关节炎、上肢外展上举受限、肩峰撞击征等并发症。近年来采用手术治疗者逐渐增多，其固定材料多选择重建钢板［1-3］。结合肩胛颈周围的解剖特点，为探讨肩胛颈骨折手术内固定材料的安全实用、便于操作和内固定可靠性，自2005年1月至2011年2月，采用斜T型钢板内固定治疗有移位的肩胛颈骨折18例，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组18例，左侧10例、右侧8例，男13例、女5例。年龄23岁～59岁，平均45岁。致伤原因:交通事故12例，跌伤3例，高处坠落伤2例，重物砸伤1例。合并同侧锁骨骨折3例，肋骨骨折12例，其中血气胸8例，肺挫伤5例;脑挫裂伤、上下肢多发骨折3例;腰1椎体压缩性骨折1例。肩盂下缘向内重叠移位最小0.6 cm，最多为3.5 cm。伤后至手术时间3～11 d，骨折波及肩盂3例。手术指征:肩盂下缘向内重叠移位＞1 cm以上，或肩盂向内重叠移位＜1 cm但有同侧锁骨骨折或肩锁关节脱位者同时作锁骨及肩胛颈骨折切开复位内固定。

1.2 手术方法 ①麻醉及体位:气管插管全身麻醉。取俯卧位，伤侧锁骨下用沙袋垫高，腹部用气垫保护，伤侧上肢外展60°～80°于手术床旁，或采取侧卧位伤肩屈曲外展90°;②显露及固定:经肩胛骨后侧入路，切口由肩胛冈开始沿肩胛棘内侧缘走行，弧形向下方至肩胛骨内侧角。将切口外侧皮瓣向外下方翻开，自肩胛冈和肩峰基底上切断三角肌后部纤维并向外上方翻开，避免损伤腋神经及肱返动脉，自冈下肌和小圆肌之间钝性分开，此处应防止损伤肩胛上神经，即可暴露骨折部及肩盂、肩胛冈外侧缘部份、肩胛体部及肩胛腋缘中上部。将斜T型钢板平放于腋缘后侧，斜头置于肩盂腋缘侧，并将其适度塑形，使其与肩盂后腋缘帖附，将骨折复位后用固定钳或克氏针临时固定，在骨折端两侧分别用三颗直径为3.5 mm皮质螺钉固定，肩盂侧可选用松质螺钉固定，对肩胛内侧缘有骨折者用“8”字钢丝固定即可。合并肩甲冈骨折可选用钢丝或直型重建钢板固定，有同侧锁骨骨折者先行锁骨切开复位钢板内固定;③术后处理:术后三角巾悬吊保护伤肢，24 h拔出引流管。术后2～3 d切口疼痛减轻后开始即作摇臂活动功能练习，并逐渐增加活动幅度。卧床时取下三角巾作肘部功能练习，术后3周拆除三角巾，并逐步进行肩关节主动前屈、后伸、内收、外展、上举等功能锻炼。术后即摄取X片了解骨折复位及固定情况，8～12周拍X线平片，8～12个月复查X线片，骨折愈合后拆除钢板。

2 结果

本组病例手术经过均顺利，无血管神经损伤，均达到或接近解剖复位。18例均得到随访，时间2个月至1.5年，平均12个月。摄常规X线平片复查，全部病例骨折愈合，临床愈合时间术后6～10周，平均8周。肩部功能恢复时间8～18周，无切口感染、肩关节脱位、肩峰撞击征、肩关节创伤性关节炎等并发症。根据Hardegger等［4］评定标准评价:优:肩关节活动无受限，肩周无疼痛，外展肌力Ⅴ级;良:肩关节活动略受限，肩周轻度疼痛，外展肌力Ⅳ级;可:肩关节活动中度受限，肩周中度疼痛，外展肌力Ⅲ级;差:肩关节活动严重受限，外展缺失＞40°，肩周严重疼痛，外展肌力Ⅱ级。结果:优14例，良例3例，可1例。对术后短期有肩周疼痛者，可加强康复治疗，局部热敷;恢复稍差的1例为合并脑挫伤、多发骨折，没有早期进行功能锻炼。

3 讨论

3.1 手术适应证 无移位的肩胛颈骨折可采用非手术治疗，通过功能康复治疗恢复关节功能。而对于肩盂下缘向内重叠移位，肩胛颈骨折在横断面或冠状面上成角畸形＞40°，骨折移位≥1 cm，经牵引治疗无效合并同侧锁骨骨折或肩锁关节脱位时需手术治疗［1，2］，目的是尽可能恢复肩胛颈的连续性和肩盂的正常倾斜角度，以恢复其稳定机制，防止发生习惯性肩关节脱位，肩峰撞击征，肩外展受限等并发症。本组对肩盂向内重叠移位超过1 cm的肩胛颈骨折，或移位虽未超过1 cm但合并同侧锁骨骨折的浮肩损伤者采取手术治疗，同时固定锁骨骨折。患者全身情况允许应早期手术，伤后超过10 d者，复位难度增加。

3.2 手术体位及入路 选择好体位有利于手术操作，我们分别采用侧卧位，俯卧位等手术体位，总结俯卧位便于骨折复位，操作方便，俯卧位时伤肩用沙袋垫高，伤侧上肢外展60°～80°，伤肢用无菌巾包扎，便于术中活动上肢，为术中骨折复位提供方便。

选择经肩胛骨后侧入路:需将切口外侧皮瓣向外下方翻开，切断三角肌后部纤维并向外上方牵开，自冈下肌和小圆肌之间间隙钝性分开进入，即可获得良好暴露，经此切口均能顺利完成手术，术中要避免损伤腋神经及肱返动脉。有浮肩损伤者先作锁骨钢板固定，再改俯卧位作肩胛颈骨折切开复位固定。

3.3 固定特点及注意事项 肩胛骨的解剖特点为不规则。肩胛颈较短，一旦此处骨折，其远端可供放置固定物及螺钉的范围有限，一般直型钢板很难可靠固定，有时仅能放置1颗螺钉，若勉强放置2颗螺钉而又不致将螺钉拧入关节内者，在操作上很困难，即使能在骨折远端固定2颗螺钉也并不可靠，因其应力相对集中，有松动和再移位的危险，且术中操作极不方便，常因固定不可靠，影响早期功能练习，后期功能恢复困难。斜T型钢板通常用于内固定治疗桡骨远端骨折，其顶端为横行斜头，将其斜头置于肩盂后腋缘侧，并适度塑形，使之抱附于肩盂后腋缘周围，即可绕肩盂后、下方从三个不同的方向固定骨折远端，包括涉及肩盂后下侧的骨折块，即使靠近盂缘的肩胛颈骨折，只要尚有能容纳直径为3.5 mm螺钉的盂缘也可牢固固定，不至于将螺钉拧入关节腔内而影响肩关节功能。由于肩胛腋缘较厚，易于固定，所以钢板应放置腋缘后侧。肩胛颈骨折相对少见，临床上厂家没有提供局部固定的解剖钢板，选择斜T型钢板固定，取材方便，便于术中操作，固定可靠实用，术后可早期功能锻炼，尽快恢复肩部功能。

［1］ 贾键.肩胛骨折的分类及手术治疗.中华骨科杂志，2003，23(2):100-104．

［2］ 李文基，梁小军，等.移位肩胛颈骨折的手术方法研究.中华医学杂志，2006，86(23):1615-1619．

［3］ 孙杰，袁天祥，马宝通.肩胛颈骨折的分类和手术治疗.中华创伤杂志，2009，25(12):1060-1063．

［4］ Hardegger FH，Simpson LA，Weber L.The operative treatment of scapular Fracture.JBone Jonit Surg Br，1984，66:725-731．