郭丽贞

糖尿病足发生危险因素临床分析

郭丽贞

目的探讨与糖尿病足(DF)发生的有关危险因素及预防措施。方法选择我院的67例糖尿病足患者的临床资料进行研究分析。结果糖尿病足的发生及严重程度与病程长短、血糖水平、神经病变、外周血管病变、有无高血压合并症有关。结论糖尿病足应加强防护，早期发现，重在预防。

糖尿病足;危险因素;预防

糖尿病足是导致糖尿病患者致残致死的严重慢性并发症之一。1999年世界卫生组织(WHO)对糖尿病足的定义是:糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和/或深部组织的破坏［1］。糖尿病足患病率高:据报道，美国每年有3%的糖尿病患者发生足部溃疡，成年人中40%的足和下肢溃疡由糖尿病所致。据报道，全球约有1.5亿糖尿病患者，15%以上将在其生活的某一时间发生足溃疡或坏疽。我院和为探讨其发生的有关危险因素，笔者对67例糖尿病足患者临床资料作研究分析，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准 67例均为糖尿病足患者，诊断标准符合1999年世界卫生组织(WHO)对糖尿病足的诊断标准与分型标准。

1.2 一般资料 67例糖尿病足患者男35例，女32例，年龄29～79岁，平均年龄46.3岁。1型糖尿病17例，2型糖尿病50例。糖尿病病程3～24年，糖尿病足病程2周～4年。入院相关检查如下:空腹血糖(12.1±5.01)mmol/L，糖化血红蛋白6.8～15.8%，平均8.7%。心电图有心肌缺血改变，心律失常23例;高三酰甘油(1.7～5.49 mmol/L)13例，高总胆固醇(5.2～8.13 mmol/L)4例;15例肌电图检查提示正中神经与腓神经受损。并发症与合并症如下:糖尿病肾病20例(占29.85%)，糖尿病视网膜病变24例(占35.82%)，糖尿病酮症酸中毒2例(占0.029%)，周围神经病变31例(占46.27%)，高血压 19例(占 28.36%)，脂肪肝 3例(占4.48%)，脑梗死 12例(占 17.91%)，冠心病 6例(占1.49%)，神经性溃疡多发生于足趾足底，足趾足背足底同时受累10例(占14.92%)，1例在踝关节处，溃疡面积最小为1.6 cm ×2 cm，最大为9 cm ×11 cm。按wager分级法［2］0级4例(占5.97%);1级7例(占10.45%);2级9例(占13.42%);3级10例(占14.92%);4级19例(占28.36%);5级18例(占26.87%)。结果如下:0、1、2级全部治愈;3级治愈9例;4级治愈8例，截趾1例;5级治愈5例，截肢2例，截趾3例。死亡4例，均为4～5级患者，其中2例死于感染;1例死于肾功能衰竭;1例死于脑出血。

2 讨论

2.1 糖尿病足发生的影响因素

2.1.1 年龄与病程 28岁1例，病程3年。29～48岁组9例，病程4.5年。49～58岁组12例，病程7年。59～68岁组20例，病程8.3年，70～79岁组8例，病程8.4年。81岁1例，病程16年。提示随年龄增长，病程延长，糖尿病足的发生机率越大，且病程越长，其足部病变越严重。4例患足X线显示急慢性化脓性骨髓炎者。糖尿病病程10年3例，14年1例，年龄50～62岁，2例既往有截肢史者病程分别为10年、16年。

2.2.2 血糖 血糖值＞16.8 mmol/L的18例，平均16.1 mmol/L，表明患者的血糖水平控制差。

2.2.3 神经病变 周围神经病变是导致糖尿病足最重要的原因，80% ～85%的DF患者中有神经病变［3］。糖尿病周围神经病变导致感觉减退或消失，患者受到外伤时无自我保护机制，在出现足部病变时难以察觉，甚至溃疡恶化也无痛觉。运动神经病变可使患者本体感觉受损，足部肌肉萎缩，肌肉间失去平衡，从而足部正常结构破坏，在足部受力时易形成异常受力点(局部压力增高)，最后导致溃疡的形成。自主神经病变使皮肤干燥，易皲裂，为细菌的侵入创造条件。

2.2.4 外周血管病变 糖尿病患者发生外周血管病变的机率比非糖尿病患者高4倍，并且起病早，进展快，病情严重，它随患者年龄的增长及病情的加重而增加，有研究表明大约50%的截肢患者有外周血管病变。血糖与微血管并发症、大血管并发症及神经并发症的相关关系。

2.2.5 血脂 46例患者血脂检查结果:三酰甘油增高15例，总胆固醇增高10例，高密度脂蛋白(HDL)下降3例，低密度脂蛋白(LDL)、极低密度脂蛋白(VLDL)升高3例。提示血脂异常促进动脉硬化和血栓形成是糖尿病足发生的重要影响因素。

2.2.4 并发症 随糖尿病病程的延长，糖尿病的慢性并发症逐渐增加。糖尿病病程10年以下者35例，其合并多种(3种或3种以上)程度不同糖尿病慢性并发症13例。病程10年及10年以上者27例，有多种慢性并发症者26例。说明合并多种慢性并发症的糖尿病患者发生糖尿病足的机率大。多种慢性并发症的存在，表明患者有大、小微血管病变、神经病变，在机械性损伤、感染的共同作用下，易发生糖尿病足。

2.2.5 高血压 合并高血压19例，病史1～30年，平均13年，高血压病史20年4例，30年2例。合并高血压的糖尿病患者双下肢动脉粥样硬化、斑块形成4例。3例因化脓性骨髓炎截肢高血压史均为22年，1例既往有截肢史者高血压史6年。提示糖尿病合并高血压动脉硬化程度加重，且合并高血压者糖尿病足患者预后差。

3 防治措施

以上研究分析表明糖尿病足的发生及严重程度与年龄增长、血糖水平、神经病变、外周血管病变、病程长短、脂代谢紊乱、有无高血压及其他合并症密切相关。糖尿病足一旦发生，治疗效果差，预后不良。故糖尿病足的预防显得尤为重要，糖尿病足的预防应从患者被诊断糖尿病时开始［4］。要提高患者自身防御能力，加强患者自身保护意识，做到早发现、早求医、早治疗。在其发生发展过程中，如果注意足部卫生及保健，可最大限度地预防糖尿病足的发生。有研究表明，糖尿病截肢中有50%是可以预防的，当然，当动脉阻塞至一定程度时，截肢将不可避免，但临床上通过加强对有危险因素的糖尿病足的预防性保护和针对性治疗，至少可推迟截肢［5］。据国外研究发现，仅对糖尿病患者进行多学科的综合护理即可明显减少截肢率和缩短糖尿病足患者1/3的住院天数。糖尿病足形成后，要根据病程长短，病变轻重，抓住病理机制的主要环节，保守治疗与手术治疗结合，全身用药与局部用药结合，方能取得满意疗效。

3.1 注重预防 合力饮食，严格控制高血糖和血脂，积极预防动脉硬化、肢端缺血、神经病变、感染及诱发因素。坚持用药并定期检测血糖的变化。适当的运动，改善肢端循环，不宜剧烈运动，避免伤足过度负重，预防外伤。保持足部卫生，注意保暖。加强自我护理，每天进行护足和足部按摩或采用下肢抬高［6］。

3.2 早发现，早治疗 应加强患者早期教育，定期检查。重视感染、血管堵塞、神经病变3个关键环节。尽管神经病变和感染起着作用，但这些病变主要是由于动脉闭塞和组织缺血所致。控制感染根据局部分泌物细菌培养结果选择全身或局部用药，同时采用扩张血管、抗凝、改善血液循环，营养神经缺一不可。

3.3 局部用药要合适 局部创面的处理至关重要，换药太频繁会破坏新生的肉芽组织不利于愈合，换药次数少会使感染难以控制。我们推荐每天换药1次;庆大霉素+0.9%氯化钠注射液+胰岛素，或根据细菌培养结果选择抗生素。

3.4 抓住手术机会，但不要轻率截肢 当内科保守治疗效果不佳时，应选择时机进行手术，手术方式为转流术，即以静脉代替动脉的手术方式，可改善供血，避免截肢，效果良好。对糖尿病足高位截肢应慎重，不要轻率截肢。许多已闭塞的血管，侧枝循环已经建立，这就是临床见到的患者患肢虽然不愈合，但却不出现组织迅速坏死的原因，如果把局部的溃疡处理好，许多患者的患肢可以最大限度的保留，从而减少致残率，提高患者生活质量。

［1］ Apelqvist J，Bakker K，van Houtum WH，et al.Internation consensus and pratical guidelines on the management and the prevention of the diabetic foot.Internation working Group on the Diabetes Foot.Diabetes Metab Res Rev，2000，16(suppl l):84-92.

［2］ Boultn ATM.Foot Problems in Patients Withdiabetes mellitus.in:Pikup J.Willams G.eds.Textbook of Diabetes.2th edn，London:Blackwell，1997，58:1.

［3］ Reiber GE，Vileikyte L，Boyko EJ，et al.Causal pathways for incident lower extremity ulcers in pathient swith diabetes from two set tings.Diabetes scare，1999，22(1):157.

［4］ 廖二元，超楚生.内分泌学.下册.北京:人民卫生出版社，2001:1584.

［5］ 严励.糖尿病足的防治.实用医学杂志，2004，20(12):1336-1338.

［6］ 张萍.糖尿病足的预防及护理.现代医药卫生，2004，20(24):2722.

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