程治国

(安徽黄山市第三人民医院骨科，245900)

跟骨骨折为跗骨骨折中最常见者，约占全部跗骨骨折的60%，治疗很棘手，严重者易遗留伤残。很多学者为此做了有益的探索，使跟骨骨折特别是关节内骨折的治疗取得了较大进展。切开复位可在直观下复位关节面骨块和跟骨外侧壁，结合牵引可同时恢复跟骨轴线并纠正短缩和内外翻，使用钢板螺钉达到较坚强固定，可使患者早期活动，尽快地恢复足的功能，避免了由于复位不良带来的各种并发症，为广大学者所接受［1-2］。本院共收治37例，现就其治疗体会做一总结。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2004年7月至2009年6月我院共收治37例关节内跟骨骨折，年龄35～63岁，男35例，女2例。左侧19例，右侧18例。均行切开复位+跟骨钛钢板内固定，部分病例行植骨术。术前按现在常用Sanders分类法(其分型基于冠状面CT扫描，选择后距关节面最宽处，从外向内将其分为三部分:A、B、C，分别代表骨折线位置。Ⅰ型:所有无移位骨折;Ⅱ型:两部分骨折，根据骨折位置在A、B或C又分为Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc骨折。III型:三部分骨折，同样又分为:IIIab、IIIbc、IIIac骨折。Ⅳ型:骨折含有所有骨折线，即Ⅳabc型)。SandersⅡa 12例，Ⅱb 14例，III型8例，Ⅳ型骨折3例。术后随访6～23个月，平均14个月。手术时间为伤后4～8 d，患肢肿胀消退后皮肤出现皱褶时。

1.2 治疗方法 连硬外麻醉下，采用外侧L形切口，直接切开皮肤、皮下等至骨，保护腓肠神经，将骨膜、腓骨肌腱鞘一起向上剥离，显露跟骨外侧壁，用3枚克氏针分别钻入腓骨尖，距骨颈及骰骨，向上折弯，“不接触”牵开切口皮瓣。小剥离器掀开跟骨外侧壁，托起塌陷的距下关节面骨折块。如果多个骨折块不稳定时;可用细克氏针，临时固定。牵引复位跟骨距下关节面及Bolher角，并两侧挤压跟骨，纠正分离畸形，必要时植入自体骨或人工骨，复位满意后放置合适的钢板，钻孔螺针固定，碘伏水冲洗后，另取口置皮片引流，全层缝合。术后石膏固定并抬高患肢，抗炎对症治疗，嘱功能锻炼，2周拆除缝线。如手术切口皮缘坏死，则予以清洁换药等对症处理。2～3个月复查线，骨折愈合后渐负重行走。

2 结果

按照孙宏慧等的评价标准［3］:优:骨折达解剖或近解剖复位，植骨融合，Bolher角正常无丢失，恢复正常功能者。良:骨折基本复位，关节面塌陷基本纠正，Bolher角部分丢失，遗留轻度僵硬者。差:骨折复位不良，关节面塌陷不舍皂恢复，Bolher角不能恢复或丢失，足弓变浅，足跟加宽，行走疼痛跛行者。本组有3例出现皮缘坏死经过换药治疗后愈合。术后功能优25例，占67%，良11例，占30%，差1例，占3%。

3 讨论

对于跟骨关节内骨折是手术抑或非手术，多年来一直存在争论。近10年来，采用CT分类骨折，使我们对关节内骨折的病理变化更加清楚，各种内固定材料的改进和术中透视使手术治疗取得了良好疗效［4-5］。但选择治疗方案时，还应考虑年龄、全身情况、局部情况、损伤后时间、骨折类型及医生的经验等因素。赵磊［6］经皮微创空心螺钉内固定治疗跟骨骨折27例，优良率88.9%，认为其具有创伤微小，操作简单，方法可靠，骨折复位满意，固定牢靠等优点，可以有效防止严重后遗症的发生，是一种临床较为实用的治疗方法。对于其他类型的骨折，如关节压缩型骨折(SandersⅡa、Ⅱb、III型、Ⅳ型骨折)，经皮固定治疗总体效果不佳，且骨折越严重，治疗效果越差。切开复位可在直观下复位关节面骨块的跟骨外侧壁，结合牵引可同时恢复跟骨轴线并纠正短缩和内外翻，使用钢板螺钉达到较坚强固定，可使患者早期活动，尽快地恢复足的功能，避免了由于复位不良带来的各种并发症，为广大学者所接受［7-8］。Bajammal等［9］研究后指出手术治疗和非治疗在功能恢复和疼痛方面两者没有明显区别，但是手术治疗在回归工作，足部变形和远期因并发症行关节固定术的概率方面明显优于后者。因此，对于跟骨骨折，采用切开复位内固定是治疗SandersⅡ型以上跟骨骨折的首选。我们通过手术治疗跟骨骨折17例，优良率88%，倾向SandersⅡ型以上跟骨骨折，有劳动能力者首选手术治疗。我们采取措施有效减少并发症的发生:选择适当的手术时机(伤后4～8 d);术前做周密计划和准备;术中采用全厚皮瓣并避免过分牵拉和反折;复位后通过植骨来支撑关节面骨折块及提高内固定的牢靠。

刘建国等［10］不主张植骨，认为骨质缺损的部分正常情况下就是骨质疏松区域，对于力学不起多大作用，植骨反而影响关节面的恢复，且引起植骨并发症的发生，增加感染机会。但多数学者倾向于植骨。高堂成等［11］认为对于粉碎性骨折和伴有关节面塌陷的骨折，应常规予以植骨。我们的体会是对粉碎性骨折，复位后中间空隙较大者以植骨为妥。这是因为:(1)跟骨骨折后其压力骨小梁发生断裂，已不能为软骨面提供正常支撑，行骨折块复位，托起跟骨距下后关节面后，仅依靠内固定螺钉的支撑是不够的，仍会发生复位后关节面的塌陷。植骨可以对关节面起支撑作用。(2)骨缺损处未予植骨，造成跟骨内部空虚，松质骨对螺钉的把持力下降，导致固定不良。(3)植骨可以填补骨缺损形成的空腔，防止血肿形成，降低感染发生率［12］。

［1］ 李豫明，丘青中，李文超.塌陷性跟骨骨折的手术治疗［J］.中国骨与关节损伤杂志，2007，22(1):77-78.

［2］ 张棒，陶继军，郭克斌，等.跟骨关节内骨折的内固定手术治疗［J］.实用骨科杂志，2007，15(4):233-235.

［3］ 孙宏慧，王强，唐农轩.跟骨骨折的手术治疗［J］.中国矫形外科杂志，2001，8(12):1232.

［4］ 翟江华，闫开文，王猛，等.点面撬拨复位钛解剖钢板固定治疗跟骨骨折［J］.安徽医药，2010，14(8):994-995.

［5］ 苗卫东，王斌，王明君，等.可塑型跟骨钛钢板治疗跟骨骨折22例［J］.新乡医学院学报，2004，21(4):307-309.

［6］ 赵磊，王黎明，王钢锐，等.经皮微创空心螺钉内固定治疗跟骨骨折［J］.临床骨科杂志，2009，12(3):298-299.

［7］ 周超，王刊石，王立邦.37例跟骨骨折的治疗［J］.南京医科大学学报，2009，29(4):564-566.

［8］ 张琦，卜海富，周健，等.异型钢板治疗有移位的跟骨骨折［J］.临床骨科杂志，2009，12(2):177-178.

［9］ Bajammal S，Tornetta P，Sanders D，eta1.Displaced intraarticular calcaneal fractures［J］.JOrthop Trauma，2005，19(5):360.

［10］刘建国，李贵斌，陈洪瑜，等.跟骨关节内骨折的治疗［J］.中国骨与关节损伤杂志，2005，20(9):608-610.

［11］高堂成，张春才，张庆宏，等.跟骨关节内骨折内固定手术并发症分析［J］.中华骨科杂志，2005，25(1):41-45.

［12］夏睿，刘金华，董启榕.两种骨水泥填充跟骨后关节面下压缩缺损模型的实验比较［J］.江苏医药，2006，32(2):172-173.