郭艳平 杨清成 刘建敏

河南安阳市人民医院神经内科 安阳 455000

结核性脑膜炎因其临床表现、辅助检查不典型，不能早期诊断及时治疗，延误病情，现将我院结核性脑膜炎42例分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2005—2010年收治中枢神经系统结核患者42例，男24例，女18例；年龄22～75岁，平均（35.23±10.38）岁。

1.2 方法 所有患者入院3d内完成首次腰穿测压送检，行头颅MRI或CT检查，行胸片或肺CT检查。治疗方法：链霉素0.75g肌注，1次／d，利福平0.45g口服，1次／d，异烟肼0.6g加液静滴，1次／d，吡嗪酰胺0.5g，3次／d，地塞米松20mg加液静滴，1次／d。甘露醇应用控制颅内压。

2 结果

2.1 临床表现 发病到就诊时间2周以内18例（42.8%），30d以上者24例（57.1%），发热36例（85.7%），头痛38例（90.5%），高颅压26例（61.9%），昏迷8例（19.0%），精神异常9例（21.4%），脑膜刺激征28例（66.7%），局灶损害11例（26.2%），合并肺结核13例（30.9%），肾结核2例（4.7%），骨结核1例（2.4%）。发病前有中枢神经系统外结核表现4例，入院后查出中枢神经系统外结核16例，未查出中枢神经系统外结核病灶、经抗结核治疗症状明显改善者21例，其中4例经多次脑脊液检查，查出结核抗体阳性。

2.2 脑脊液改变 压力升高＞180mm H2O 26例（61.9%），WBC＜20×106个／L 10例（23.8%），WBC 21～500×106个／L 23例（54.8%），WBC＞500×106个／L 9例（21.4%），蛋白增高32例（76.2%），糖降低25例（59.5%），氯化物降低21例（50.0%），抗酸染色阳性3例（7.1%）。

2.3 影像学 胸部CT发现肺结核13例，头颅CT强化颅底呈等密度或稍高密度改变7例，头颅MRI局灶长T2信号5例，脑室扩大8例，中枢神经系统占位样改变2例。

3 讨论

患者从发病到就诊时间较长，2周以内仅占42.8%，30 d以上就诊者57.2%，表明大多数患者以亚急性和慢性形式起病。与Kent［1］报道不同患者就诊晚的原因除本病自身特点外本组以农民为主，发病后常首先在农村基层医疗机构就诊，病情进展加重后才转院治疗，延误了时间。脑膜炎体征和高颅压体征明显，发热（85.7%）、头痛（90.5%），脑膜刺激征阳性（66.7%），与Kent等，发现相似，说明这些症状体征为结脑的最重要临床表现。抗酸染色找到抗酸杆菌脑脊液培养出结核杆菌是诊断结脑的金标准。本组CSF抗酸染色阳性率仅7.1%，与韩森等［1］研究近似，国外CSF培养结核杆菌阳性率39%～80.9%［2］，可能与检验方法不同有关。

中枢神经系统结核常继发于颅外其他部位结核，大多数由血源播散而来。常见部位有肺、肾、骨等。该资料找到颅外病变16例，占38.1%，比例较低可能与检验手段有关。接诊脑膜炎患者后应积极寻找排检胸部结核病灶以便尽早诊断结脑。

本组患者院前早期误诊为化脓性脑膜炎1例，病毒性脑膜炎5例，脑梗死2例，颅内肿瘤1例，误诊率为21.5%，较张建良等为低，因其临床表现、发病方式、辅助检查均不典型，早期诊断困难，误诊原因：（1）结脑早期脑脊液表现不典型改变，或已经不正规治疗致使脑脊液改变不典型。（2）其起病急缓可能与损害部位、个体免疫力有关，不能因其急性起病排除结核。（3）抗酸染色、结核抗体因其阳性率低。在脑脊液不典型，不能除外其他神经系统感染性疾病时，要二者兼顾，及时应用抗结核药物，进行诊断性治疗［3］。抗结核治疗应早期、足量、联合用药，应选择易透过血脑屏障药物，在有效抗结核治疗的同时早期应用激素，减轻粘连，减少并发症的发生，尽早治疗是降低结脑病死率的关键。

［1］韩雄，李森，索爱琴，等 .结核性脑膜炎86例回顾性分析［J］.中国临床神经科学，2006，14（4）：392－393.

［2］Qureshi HU，Merwat SN，Nawaz SA，et al.Predictors of inpatient mortality in 190adult patients with tuberculous meningitis［J］.J Pak MedAssoc，2002，52：159－163.

［3］王永亮.66例结核性脑膜炎临床分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2009，12（15）：82.