黄华萍 李 羲

随着人类辅助生殖技术的发展，体外受精和胚胎移植技术(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)日趋成熟，越来越多的不孕症患者通过IVF-ET获得了妊娠。然而，IVF-ET过程和妊娠却增加了并发血行播散型肺结核的机率［1］。近年，笔者亦收治了数例IVF-ET后妊娠并发急性血行播散型肺结核的患者，虽然经过抗结核等综合治疗，孕妇结核得到控制，但却未能正常分娩胎儿，未达到优生目的。因此，重视IVF-ET妊娠期血行播散型肺结核的诊治是一重要的临床问题。

在众多的不孕原因中，女性生殖器结核(female genital tuberculosis，FGT)是导致输卵管性不孕症的主要原因。发展中国家更为明显，1997年Parikh等［2］对300例25～35岁输卵管性不孕症患者进行回顾性分析，发现FGT发病率为39%(117/300)。一份小样本的流行病学调查数据显示，FGT中不孕症的发病率为:美国55%(1976年)、英国44%(1979年)、南非73.7%(1992年)、印度55%(2001年)［3］。FGT病灶使输卵管黏膜层发生渗出、增生型病变及干酪样坏死，结核结节形成，管腔狭窄甚至阻塞;管周粘连，输卵管平滑肌蠕动不良;子宫内膜受累形成瘢痕，宫腔粘连;卵巢周围粘连，卵巢表面受累，卵泡数量减少，卵泡发育不良和排卵障碍，从而导致不孕症。临床常选择IVF-ET以助孕，2008年Singh等［4］对接受辅助生殖技术治疗的输卵管性不孕症患者关于FGT的发病率进行了回顾性研究，结果发现，在140例行体外授精治疗的不孕症患者中，输卵管性不孕症有70例(50%);输卵管性不孕症患者的FGT发病率为48.5%(34/70)。

研究妊娠期发生血行播散型肺结核的机制，是对该病防治研究的前提。内分泌与免疫异常是目前研究较多的领域。妊娠后体内人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)上升，抑制了机体淋巴细胞的免疫性，降低了孕妇的抵抗力，从而使孕妇容易感染结核或使体内陈旧病灶复发。肾上腺皮质激素在IVF-ET妊娠期血行播散型肺结核发生发展中的作用，是不容忽视的一个方面。IVF-ET促排卵过程中，常规给予强的松以改善子宫内膜的容受性，而肾上腺皮质激素可抑制机体免疫系统，降低机体的免疫力，使机体内潜存的、静止的结核菌复燃，结核病复发;妊娠期母体本身激素的变化在血行播散型肺结核发生中起到了推波助澜的作用。IVF-ET促排卵后卵泡发育，体内雌二醇(estradiol，E2)较高，而E2有利于结核分枝杆菌繁殖。此外，孕妇微血管通透性增加，可使结核分枝杆菌进入血液形成血行播散型肺结核。另外，我国为高结核分枝杆菌感染率的国家，年感染率为0.72%，意味着全国有近半的人口曾受到结核分枝杆菌感染，IVF-ET后妊娠机体免疫力下降，潜伏性结核感染可致发病。Gull等对IVF-ET后妊娠合并潜伏性生殖器结核的研究发现，IVF过程和妊娠都会加重潜伏性生殖器结核，甚至引起威胁生命的急性粟粒性肺结核。

妊娠期血行播散型肺结核无论是对孕妇还是胎儿，均可产生严重影响。血行播散型肺结核可出现呼吸衰竭，甚至急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)，因严重缺氧、营养不良，导致孕妇自然流产、早产率增加;胎儿可因缺氧出现宫内生长迟缓或死胎，亦可经血行播散或吸入污染的羊水而感染胎儿，引起胎儿先天性结核病。

IVF-ET后妊娠并发血行播散型肺结核可发生于IVF-ET妊娠后的早、中、晚期。其中以早期多见，高慧娟等［5］报道平均于移植后53.2 d发病。临床症状轻重缓急不一。典型的临床表现为咳嗽、咳少量黏液痰，咯血，发热，多为长期午后潮热，即下午或傍晚开始升高，翌晨降至正常，伴见倦怠乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻、阴道出血、自然流产、宫内死胎，严重者可出现头痛、恶心、呕吐、昏迷等结核性脑膜炎症状，甚至因呼吸衰竭而死亡。多数患者呼吸道症状隐匿，常因发热或阴道出血前来就诊或住院。2002年张慧芹等［6］报告IVF-ET后双胎合并急性肺结核1例，患者30岁，因双侧输卵管不通行IVF-ET助孕，妊娠40d无诱因出现发热，体温最高达39℃，阴道出血，咳嗽，胸闷，确诊血行播散型肺结核，经抗结核治疗痊愈，胎儿自然流产。2005年侯兴华等［7］报告IVF-ET后双胎合并急性粟粒性肺结核1例，患者31岁，因不孕行IVF-ET助孕，移植后43 d出现发热，体温最高达39℃，干咳，阴道少量出血，确诊血行播散型肺结核，经抗结核治疗痊愈，1胎儿死亡，1胎儿存活。2007年杨静华等［8］报告妊娠合并急性血行播散型肺结核伴结核性脑膜炎1例，患者因双侧输卵管不通行IVF-ET助孕，妊娠1+个月后出现发热，体温高达39.2℃，以午后为著，伴乏力、盗汗、纳差，偶有咳嗽、咳痰，继而出现头痛，呈持续性且逐渐加重，伴恶心、呕吐，不能进食，确诊血行播散型肺结核、结核性脑膜炎，给以抗结核、降颅压、腰穿、鞘内注射、激素治疗，痊愈，妊娠7+个月时早产。2009年周玉言等［9］报告IVF-ET后合并急性粟粒性肺结核2例，其中1例患者33岁，因原发不孕、多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)、盆腔结核史、双侧输卵管阻塞行IVF-ET助孕，IVF前胸片正常，未查血沉，妊娠12周后出现发热症状，确诊血行播散型肺结核，终止妊娠后经抗结核治疗痊愈;另外1例患者37岁，因原发不孕、双侧输卵管阻塞行IVF-ET助孕，IVF前胸片提示右肺上野陈旧纤维钙化灶，血沉正常，妊娠11周时出现低热，2周后出现高热，流产，继而出现昏迷、呼吸衰竭，确诊血行播散型肺结核，经抗结核治疗痊愈［9］。

IVF-ET后妊娠并发血行播散型肺结核只要早发现、早诊断、早治疗，注意休息和营养，预后是良好的;但若对肺结核诊断和治疗不及时，用药不规律，尤其是疗程不足而中断用药，再加上肺结核病灶广泛、全身状况差，继续妊娠和分娩可使病情恶化。

基于以上原因，IVF-ET后妊娠出现发热，一般抗生素治疗无效时应警惕血行播散型肺结核的可能，以免延误病情。

值得指出的是，IVF-ET前有针对性的进行一些检查，既是提高IVF-ET成功率的主要措施，也是减少妊娠期血行播散型肺结核发生的重要保证。不孕症患者尤其是输卵管性不孕症患者进行IVF-ET治疗前应详细询问病史，包括①有无结核病家族史、肺结核或其他器官结核史;②平素有无月经稀少或闭经、慢性下腹痛或盆腔包块史;③有无慢性盆腔炎久治不愈史;④既往子宫输卵管造影(hysterosalpingograph，HSG)可疑FGT，包括盆腔淋巴结钙化;细小的输卵管周围钙化;僵直的烟斗柄状输卵管;峡部和壶腹部之间输卵管阻塞;从输卵管至变形子宫内膜的瘘管延长，伴造影剂淋巴管内渗。如以上病史阳性，建议行①胸部X线检查;②血沉检查;③PPD皮试;④经血结核杆菌PCR检查;⑤经血或子宫内膜组织的结核杆菌培养;⑥子宫内膜组织病理学检查。如结核病为活动期，建议全程规范抗结核治疗，2年后予以IVF-ET助孕;如为潜伏性结核感染即PPD试验强阳性或近期由阴性转为阳性，而无活动性结核的临床表现及影像学征象，建议给予预防性化学治疗后再行IVF-ET助孕，国内常用异烟肼6～8个月方案或异烟肼加利福平3个月方案。欧洲一些小规模利福平预防试验中利福平4～6个月方案或异烟肼加利福平2～3个月方案在初步结果中均提示为安全有效的方案。

1 Gull I，Peyser MR，Yaron Y，et al.The effect of an in-vitro fertilization pregnancy on a woman with genital tuberculosis［J］.Hum Reprod，1995，10(11):3052-3054.

2 Parikh FR，Nadkarni SG，Kamat SA，et al.Genital tuberculosis-a major pelvic factor causing infertility in Indian women［J］.Fertil Steril，1997，67(3):497-500.

3 Tripathy SN，Tripathy SN.Infertility and pregnancy outcome in female genital tuberculosis［J］.Int J Gynecol Obstet，2002，76(2):159-163.

4 Singh N，Sumana G，Mittal S.Genital tuberculosis:a leading cause for infertility in women seeking assisted conception in North India［J］.Arch Gynecol Obstet，2008，278(4):325-327.

5 高慧娟，胡燕军，朱依敏，等.体外受精和胚胎移植后妊娠合并急性粟粒性肺结核的临床特点［J］.中华结核和呼吸杂志，2007，30(11):848-850.GAO Hui-juan，HU Yan-jun，ZHU Yi-min，et al.Retrospective analysis of acute miliary tuberculosis in pregnant women after in vitro fertilization and embryo transfer［J］.Chin J Tuber Respir Dis，2007，30(11):848-850.

6 张慧芹，马 弢，姜爱芳.IVF-ET后双胎合并急性肺结核1例［J］.现代妇产科进展，2002，11(4):294.ZHANG Hui-qin，MA Tao，JIAG Ai-fang.One case of twin pregnancy with acute military tuberculosis after IVF-ET［J］.Prog Mod Gynecol Obstet，2002，11(4):294.

7 侯兴华，张泽芳，刘丽萍.IVF-ET后双胎合并急性粟粒性肺结核——胎儿存活1例［J］.中国优生与遗传杂志，2005，13(4):92.HOU Xing-hua，ZHANG Ze-fang，LIU Li-ping.Twin pregnancy with acute miliary tuberculosis after IVF-ET——one case survival fetus［J］.Chin J Birth Health Heredity，2005，13(4):92.

8 杨静华，李秀武.妊娠合并急性血行播散型肺结核伴结核性脑膜炎1例［J］.实用妇产科杂志，2007，23(3):188.YANG Jing-hua，LI Xiu-wu.One case of acute disseminated blood type lung tuberculosis with tubercular meningitis in pregnant women［J］.J Pract Obstetr Gynecol，2007，23(3):188.

9 周玉言，袁水桥，王慧玲，等.IVF-ET后合并急性粟粒性肺结核2例分析［J］.中国计划生育学杂志，2009(1):46.ZHOU Yu-yan，YUAN Shui-qiao，WANG Hui-ling，et al.Analysis of two cases of acute miliary tuberculosis in pregnant women after IVF-ET［J］.Chin J Family Planning，2009(1):46.