苏鸿钧 荣润国 欧俊廷 李民瞻

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnoea hypopneu syndrome，OSAHS)是一种常见的儿童疾病，其特点是睡眠时上呼吸道间歇性的部分或完全闭塞，导致气体交换暂停、间歇缺氧、频繁的觉醒和影响睡眠质素。该疾病的患病率全取决于不同的诊断标准，如按照ICSD-II的诊断标准，在香港约有4.8%的儿童患病［1-2］。引起OSAHS的原因众多，肥胖是其中主要原因之一，大多过胖人士的颈部都会因有过多的脂肪积聚，而令上呼吸道收窄，容易形成阻塞。另外呼吸道的多余软组织(例如较为肥大的扁桃腺)，舌头或喉咙肌肉太过松弛时也可能会阻塞呼吸道［3］。早前大部分有关儿童OSAHS的论著都集中于神经系统及认知的影响，甚少触及心血管系统。近年却发现儿童OSAHS会伴随出现心血管系统并发症［4-5］。心血管系统并发症在儿童期出现，也可能会影响其成年以后的生活。本文将提出具体的心血管系统并发症，并介绍它们在儿童OSAHS的相关机制和潜在的影响。

一、系统性高血压

香港中文大学医学院儿科学系联同精神科学系在2003年2月至2006年12月期间，进行了一项儿童OSAHS的流行病学研究。研究的其中一个目的是探讨儿童OSAHS与血压的关系。透过随机抽样，从13所小学抽取共306名年龄介乎6至13岁的学生，参与睡眠检查和动态血压(ambulatory blood pressure，ABP)监测［6］。研究结果显示，患有OSAS的儿童无论在日间或夜间的血压都比正常儿童高。血压的增幅随着OSAS的严重性而上升。至于患有中度至严重程度OSAS的儿童，其患上夜间收缩期高血压及舒张期高血压的风险分别比正常儿童高出近4倍及3.3倍。另即使儿童只患有单纯鼾症，其血压也有显着的上升［7］。事实上，Guilleminault等［8］早在1976年就发表了OSAHS患儿有较高的血压值。尔后Marcus及Kohyama等［9-10］的研究结果也显示，儿童OSAHS患者相比习惯性打鼾的儿童的动脉血压显著较高。这些研究结果近年来已进一步获得证实［11-12］。

采用24 h ABP监测被认为是高血压诊断的标准，在OSAS儿童使用24 h ABP监测，能额外为儿童已经出现血液动力学的改变提供支持论点。Amin等［13］报导OSAS儿童会出现以下情况:①ABP的变异性增加;②夜间/日间血压比值较大。Leung等［14］的研究也显示OSAS儿童的24 h收缩压平均值及夜间舒张压明显较高，尽管这些儿童与对照组相比有较高的身体质量指数(body mass index，BMI)值。

显然，不同程度的OSAHS对儿童血压的影响仍是初步的，扩大的人口队列研究能有助评估OSAS的严重程度对ABP升高的实际影响。然而，根据现有的有限证据，仍可合理推算儿童OSAHS会导致血压升高的各种假定机制。影响自主神经调节可能是主要的机制，最终导致患者的血管弹性持续下降导致系统性高血压［15-16］。其他实验室报告进一步表明，睡眠时间歇缺氧也会影响肾素-血管紧张素系统［17］。

二、心室重塑

高血压是引起左心室代偿性肥大和室间隔增厚的公认机制。最近的研究已经发现OSAHS不仅可以引致高血压，更能导致心脏重塑［18］。此外，成人OSAHS患者已被证明能诱发左心室收缩和舒张功能障碍［19-21］。

迄今为止，只有很少研究探索心脏功能和结构与儿童OSAHS的关系［22］。有研究显示OSAHS儿童的心室舒张功能下降，但是当OSAHS改善后这种情况亦会改善。此外，这些证据亦显示，虽然高血压可能是干扰因素，但OSAHS儿童确实有左心室肥大的问题，这样至少反映血压升高和OSAHS很可能改变了左心室的结构［23-24］。

本课题组的研究正好在这方面提供了进一步的证据，对101名6至13岁儿童进行多导睡眠图(polysomnography，PSG)和心脏B超检查，按PSG结果把他们分为三组，参考组［呼吸暂停低通气指数(apnea hyponea index，AHI)＜1，n=35］，轻度 OSAHS组(AHI 1～5，n=39)，中度至重度组(AHI＞5，n=27)［25］。治疗包括扁桃体切除术或鼻类固醇提供给轻度，中度至重度OSAHS组。结果显示中度至重度OSAHS组比对参考组有较高的右心室(right ventricle，RV)和收缩期容积指数(right ventricular stroke volume index，RVSVI)，较低的RV射血分数(right ventricular ejection fraction，RVEF)和更高的RV心肌性能指数(right ventricular myocardial performance index，RVMPI)。他们也有较显著的左心室舒张功能不全及重构，其心室间隔较厚，心壁厚度也相对较大。以上影响独立于肥胖因素。降低AHI(＞50%)能有效改善上述异常情况。

同样，亦有证据显示37%的OSAHS儿童有右心室功能不全的问题，并可致肺动脉压升高［26-27］。对于治疗儿童OSAHS是否可以解决肺动脉高压和右室功能障碍仍需进一步的探讨。此外，儿童时期经常暴露于缺氧环境，可能首先影响肺循环，其影响甚至延续到成年，更容易导致肺动脉高血压［28］。

三、血管内皮功能

动脉弹性是通过脉波传导速度(pulse wave velocity，PWV)的测量来估计的，在成人中它是心血管风险的一个重要预报因子［29］。在习惯性打鼾的儿童中检查PWV和血压(blood pressure，BP)发现他们比对照组有更高的收缩压，舒张压和平均血压。此外，在习惯性打鼾的儿童中，PWV明显上升，动脉弹性下降［30］。最近一项研究也提供了OSAHS儿童存在内皮细胞功能不良的证据。内皮充血是内皮细胞功能受损的标志，有26名OSAHS儿童被发现有这种情况，并且在治疗以后的4～6个月，这情况得以改善，证明内皮细胞的功能是可逆的，特别在那些没有心血管疾病家史的人士中［31］。

现今医学界对于儿童OSAHS与心血管疾病的相关数据日渐增加。这些研究结果有着重要的临床意义，因儿童心血管疾病有着与成年人心血管疾病和代谢综合症相似的高危因素，故此儿童和成人出现心血管疾病时，同样会面对相同的风险，包括较易出现脑血管疾病和充血性心力衰竭。所以当儿童出现OSAHS的相关症状时，应及早接受检查，以确定是否患有OSAHS，并给予相应的治疗。研究人员应继续进行更多有关儿童OSAHS的研究。此外，其它睡眠问题如睡眠不足、失眠等与心血管疾病的关系亦有待进一步研究，以便让人们对睡眠与心血管的关系有更全面的了解。

1 American Academy of Sleep Medicine.International Classification of Sleep Disorders，diagnostic and coding manual［M］.2nd edn.Westchester，Illinois:American Academy of Sleep Medicine，2005:56-59.

2 Li AM，So HK，Au CT，et al.Epidemiology of obstructive sleep apnoea syndrome in Chinese children:a two-phase community study［J］.Thorax，2010，65(11):991-997.

3 Au CT，Li AM.Obstructive sleep breathing disorders［J］.Pediatr Clin North Am，2009，56(1):243-259.

4 Quan SF，Gersh BJ，National Center on Sleep Disorders Research，National Heart，Lung，and Blood Institute.Cardiovascular consequences of sleep-disordered breathing:past，present and future:report of a workshop from the National Center on Sleep Disorders Research and the National Heart，Lung，and Blood Institute［J］.Circulation，2004，109(8):951-957.

5 Budhiraja R，Quan SF.Sleep-disordered breathing and cardiovascular health［J］.Curr Opin Pulm Med，2005，11(6):501-506.

6 Li AM，Au CT，Sung RY，et al.Ambulatory blood pressure in children with obstructive sleep apnoea:a community based study［J］.Thorax，2008，63(9):803-809.

7 Li AM，Au CT，Ho C，et al.Blood pressure is elevated in children with primary snoring［J］.J Pediatr，2009，155(3):362-368.

8 Guilleminault C，Eldridge FL，Simmons FB，et al.Sleep apnea in eight children［J］.Pediatrics，1976，58(1):23-30.

9 Marcus CL，Greene MG，Carroll JL.Blood pressure in children with obstructive sleep apnea［J］.Am J Respir Crit Care Med，1998，157(4 Pt1):1098-1103.

10 Kohyama J，Ohinata JS，Hasegawa T.Blood pressure in sleep disordered breathing［J］.Arch Dis Child，2003，88(1):139-142.

11 Enright PL，Goodwin JL，Sherrill DL，et al.Blood pressure elevation associated with sleep-related breathing disorder in a community sample of white and Hispanic children:the Tucson Children＇s assessment of sleep apnea study［J］.Arch Pediatr Adolesc Med，2003，157(9):901-904.

12 Guilleminault C，Khramsov A，Stoohs RA，et al.Abnormal blood pressure in prepubertal children with sleep-disordered breathing［J］.Pediatr Res，2004，55(1):76-84.

13 Amin RS，Carroll JL，Jeffries JL，et al.Twenty-four hour ambulatory blood pressure in children with sleep-disordered breathing［J］.Am J Respir Crit Care Med，2004，169(8):950-956.

14 Leung LC，Ng DK，Lau MW，et al.Twenty-four hour ambulatory BP in snoring children with obstructive sleep apnea syndrome［J］.Chest，2006，130(4):1009-1017.

15 Imadojemu VA，Gleeson K，Gray KS，et al.Obstructive apnea during sleep is associated with peripheral vasoconstriction［J］.Am J Respir Crit Care Med，2002，165(1):61-66.

16 Kraiczi H，Hedner J，Peker Y，et al.Increased vasoconstrictor sensitivity in obstructive sleep apnea［J］.J Appl Physiol，2000，89(2):493-498.

17 Fletcher EC，Bao G，Li R.Renin activity and blood pressure in response to chronic episodic hypoxia［J］.Hypertension，1999，34(2):309-314.

18 Drager LF，Bortolotto LA，Figueiredo AC，et al.Obstructive sleep apnea，hypertension，and their interaction on arterial stiffness and heart remodeling［J］.Chest，2007，131(5):1379-1386.

19 Alchanatis M，Tourkohoriti G，Kosmas EN，et al.Evidence for left ventricular dysfunction in patients with obstructive sleep apnoea syndrome［J］.Eur Respir J，2002，20(5):1239-1245.

20 Kraiczi H，Caidahl K，Samuelsson A，et al.Impairment of vascular endothelial function and left ventricular filling:association with the severity of apnea-induced hypoxemia during sleep［J］.Chest，2001，119(4):1085-1091.

21 Niroumand M，Kuperstein R，Sasson Z，et al.Impact of obstructive sleep apnea on left ventricular mass and diastolic function［J］.Am J Respir Crit Care Med，2001，163(7):1632-1636.

22 Amin RS，Kimball TR，Kalra M，et al.Left ventricular function in children with sleep-disordered breathing［J］.Am J Cardiol，2005，95(6):801-804.

23 Amin RS，Kimball TR，Bean JA，et al.Left ventricular hypertrophy and abnormal ventricular geometry in children and adolescents with obstructive sleep apnea［J］.Am J Respir Crit Care Med，2002，165(10):1395-1399.

24 Amin R，Somers VK，McConnell K，et al.Activity adjusted 24-hour ambulatory blood pressure and cardiac remodeling in children with sleep disordered breathing［J］.Hypertension，2008，51(1):84-91.

25 Chan JY，Li AM，Au CT，et al.Cardiac remodelling and dysfunction in children with obstructive sleep apnoea:a community based study［J］.Thorax，2009，64(3):233-239.

26 Sofer S，Weinhouse E，Tal A，et al.Cor pulmonale due to adenoidal or tonsillar hypertrophy or both in children.Noninvasive diagnosis and follow-up［J］.Chest，1988，93(1):119-122.

27 Tal A，Leiberman A，Margulis G，et al.Ventricular dysfunction in children with obstructive sleep apnea:radionuclide assessment［J］.Pediatr Pulmonol，1988，4(3):139-143.

28 Tang JR，Le Cras TD，Morris Jr KG，et al.Brief perinatal hypoxia increases severity of pulmonary hypertension after reexposure to hypoxia in infant rats［J］.Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol，2000，278(2):L356-L364.

29 Blacher J，Asmar R，Djane S，et al.Aortic pulse wave velocity as a marker of cardiovascular risk in hypertensive patients［J］.Hypertension，1999，33(5):1111-1117.

30 Kwok KL，Ng DK，Cheung YF.BP and arterial distensibility in children with primary snoring［J］.Chest，2003，123(5):1561-1566.

31 Gozal D，Kheirandish-Gozal L，Serpero LD，et al.Obstructive sleep apnea and endothelial function in school-aged nonobese children:effect of adenotonsillectomy［J］.Circulation，2007，116(20):2307-2314.