龚俞函,张正荣,杨 红,张 翠,白江伟

(云南省普洱市人民医院肾内科 665000)

医院获得性急性肾功能衰竭(hospital-acquired acute renal failure,HA-ARF)指患者住院期间发生的ARF,入院时住院期间血清肌酐(serum creatinine,Scr)上升(≥133 μ mol/L);可伴或不伴少尿(尿量小于400 mL/24 h或17 mL/h)。随着医疗技术的发展,医源性因素如手术、药物及有创性诊断等在ARF发病中影响日趋明显,现回顾分析本院近6年来164例ARF患者的病因和相关因素,结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2003～2009年ARF患者164例,其中HA-ARF 65例,男 46例,女 19例;年龄 18～84岁,平均(46.5±27.2)岁。99例社区获得性(community aquired,CA)99例ARF(CA-ARF组),年龄14～80岁,平均(39.2±21.3)岁。

1.2 病例分布 65例 HA-ARF中,内科病例 35例(53.85%),外科病例 30例(46.15%);99例 CA-ARF中内科病例71例(71.71%),外科病例28例(28.28%)。HA-ARF中肾内科病例4例(6.15%),重症监护室(intensive care unit,ICU)病例 25例(38.46%);CA-ARF中肾内科病例 50例(50.50%),ICU病例4例(4.04%)。

1.3 方法 治疗原发病的同时纠正水电解质紊乱及酸碱平衡,HA-ARF组65例患者50例接受血液净化治疗,其中连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)45例,血液透析 5例。CA-ARF组 99例患者,70例接受血液净化治疗,其中 CRRT 15例,血液透析55例。

1.4 统计学处理 应用SPSS10.0统计软件进行数据分析,计量资料均以表示,组间采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

HA-ARF组治愈28例(43.07%),好转14例(21.54%),死亡23例(35.38%),死亡原因为合并多器官功能衰竭及因经济因素放弃治疗;CA-ARF组治愈55例(55.56%),好转21例(21.21%),死亡 23例(23.23%)。

表1 两组一般资料及临床表现

65例HA-ARF中,感染相关性 20例(32.31%),药物相关性18例(27.69%)(头孢菌素5例,氨基糖苷类3例,甘露醇3例,利福平1例,造影剂1例,血管紧张素转化酶抑制剂1例,非甾体类消炎药 1例),手术相关性 14例(21.54%),肾脏低灌注12例(18.46%)(心脏疾病6例,上消化道出血4例,肝肾综合征 2例)。99例 CA-ARF患者肾脏疾病 28例(28.28%),感染相关性 24例(24.24%),肾毒性药物14例(14.14%),中毒13例(13.13%),肾脏疾病10例(10.10%),其他10例(10.1%)。

HA-ARF组患者平均年龄明显高于CA-ARF组患者(P＜0.01),两组患者血肌酐峰值,少尿发生比例差异有统计学意义(P＜0.05),CA-ARF组合并多器官功能衰竭的发生率比HA-ARF组明显减少(P＜0.01),见表1。HA-ARF组中有46.15%为外科患者,多为ICU患者,CA-ARF组中多为内科患者,两者科室分布差异有统计学意义(P＜0.01)。

3 讨 论

本研究显示,两组患者均男性高于女性,与国内文献报道相似[1],HA-A RF组发病年龄,老年患者比例高于 CA-ARF组。肾脏随年龄增加出现一系列生理和病理改变,功能降低,这使老年人的肾脏对各种肾损害因素如缺血、感染、肾毒性药物等更加敏感,容易出现 HA-ARF[2-3]。

CA-ARF多为内科患者,外科患者不足1/3,而HA-ARF外科患者为46.15%,多为ICU患者,这与外科近年开展大量复杂手术及有创性诊治有关。感染、药物、手术等是ARF的主要原因[4-5],本研究显示,HA-ARF感染发生率较CA-A RF高,提示积极预防和控制院内感染可降低HA-ARF发病率;肾毒性药物引起CA-ARF和 HA-ARF组患者的发病率分别为14.14%、27.69%,与文献报道一致[6-7],提示无论院内或社区应慎重使用肾毒性药物及易过敏药物;外科手术是HA-ARF另一重要原因,因为许多患者有潜在的并发疾病,如糖尿病、高血压、血管性疾病、心脏疾病等。有研究显示,左室射血分数小于35%,心脏指数小于 1.7 L/(min◦m2)时,会造成急性肾损伤[8],加上术中失血、体液丢失、术后感染及肾毒性药物的应用,加强围术期处理尤为重要。

国外有研究报道,HA-ARF的死亡率为 19.4%～55%[9-14]。HA-ARF患者具备透析指征时应积极透析。本研究HA-ARF多采用连续性血液净化治疗,ARF一旦并发多器官功能衰竭,常规的血液透析有许多弊端,CRRT十分合适,因为其血流动力学稳定,溶质清除全面,且能较快改善组织氧代谢[15]。有研究报道,贝那普利对甘露醇所致急性肾损害有预防或减轻作用[16];血必净注射液对急性胰腺炎相关性肾损伤具有预防和治疗作用[17]。

总之,积极控制感染并进行病因治疗,合理用药,及时纠正休克,注意在围术期保护心脏等重要脏器的功能是HA-ARF防治的关键。

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