常 颖， 高 垚， 李 欢， 严明兰

脑桥中央髓鞘溶解症(central pontine myelinolysis，CPM)是并不多见的脱髓鞘疾病，由 Adams等［1］于1959年首先报道，呈散发性发病。目前关于CPM的病因看法并不一致，普遍认为是某些严重疾病导致的结果。国外报道:自1986年后不变的首位病因是慢性酒精中毒，占发病率的39%;其次是快速纠正低钠血症的病例(占报道的21.5%);占第3位的是肝移植术后的患者，占报道的17%［2］/.。国内郭筱华等［3］回顾性分析了72例CPM患者，首位病因是各种原因导致的水、电解质平衡紊乱(特别是低钠血症及快速纠正的病例，占54%)。CPM以往仅见于尸体解剖病理诊断，目前随着影像技术的发展，尤其是MRI的出现，本病得以更多地在患者生前诊断;但普通MRI扫描影像学表现往往要晚于临床症状，因此早期诊断需要弥散成像［4］。最早认为病变仅累及脑桥，以后发现除脑桥外其它部位也可出现相同的病理改变，如基底节、丘脑、下丘脑、皮质下白质、小脑、中脑等，并出现相应的临床症状，称脑桥外髓鞘溶解症(EPM)，占 CPM病例的10%［5］。我国孙斌等［6］报道6例CPM，只有1 例累及脑桥，5例合并累及脑桥以外。激素、血浆交换治疗有效［7，8］。本文收集了2002年 ～2006年在吉林大学中日联谊医院收治的8例经临床和MRI证实的CPM和(或)EPM患者，报道如下。

1 资料与方法

1.1 患者资料 8例患者均为2002年～2006年吉林大学中日联谊医院就诊的患者，男5例，女3例;年龄28～67岁。具体的临床资料(见表1)。8例患者均有基础疾病，患者1经消化科会诊排除肝昏迷而转入神经内科;患者2和3直接首诊入神经内科。患者4肝硬化病史10余年，肝移植术后第2天突然出现意识障碍而转入神经内科。患者7在出现神经系统症状20d前诊断肾功能不全氮质血症期，改善肾功能治疗过程中，出现走路不稳，故首诊入神经内科。患者8诊断Ⅰ型糖尿病20余年，一直皮下注射胰岛素，诊断糖尿病肾病10余年。该患因突然出现意识障碍就诊，当时结合实验室检查诊断糖尿病高渗昏迷入我院内分泌科，入院第2天高渗状态纠正后，患者仍处于浅昏迷状态，且四肢不自主运动，双侧病理反射阳性，故转入神经内科。

8例均无低钠血症及其他离子异常，此8例患者亦没有长期大量饮酒史。

8例患者中5例急性起病，3例患者为急性肝损伤，既往均无肝病病史;第4例患者既往肝硬化病史，肝移植术后第2天发病。另4例患者均为慢性肾功能不全患者。6例有相应临床症状的患者在发病早期均行头部MRI检查，均表现脑桥基底部对称分布的蝙蝠翅样或桥脑弥散病灶，T1W1低信号、T2W2高信号，其中2例病灶几乎占据整个脑桥;这7例患者中有3例伴有脑桥外的髓鞘溶解，病灶主要分布在丘脑、壳核;这3例患者中的2例在发病后的1个月复查了头部MRI，发现脑桥的病灶有不同程度的缩小，表现 T1W1低信号、T2W2高信号，丘脑、壳核的病灶表现 T1W1高信号、T2W2高信号。另外1例无相应临床表现的患者头部MRI显示脑桥基底部T1W1低信号、T2W2高信号。除1例无临床症状及1例肝移植术后患者外，其余6例一经明确诊断，均立即行激素地塞米松10mg静点，7d后减为5mg，再继续应用7d后停药;同时给予中成药活血化瘀改善脑循环、脑代谢活化剂、预防感染、降转氨酶、改善肝功能、肾功能等综合治疗。3例发生在急性肝功能损伤后的患者治疗2w后全部意识转清，肢体瘫痪及球麻痹症状基本恢复正常，转氨酶也恢复正常;另外3例亚急性起病的患者肢体功能、共济运动、球麻痹的症状均有不同程度的恢复，生活可以自理。

图1 患者1:双侧丘脑可见“猫眼”样对称的低密度改变(A)，入院第2天头部MRI显示:双侧丘脑、桥脑长T1、长T2异常信号(B～E)，3w后复查头部MRI示:脑桥、双侧丘脑病灶明显缩小，但双侧丘脑病变表现为短T1、长T2异常信号(F～H)

图2 患者2:脑桥典型的蝙蝠翅膀样及双侧丘脑的长T1、长T2异常信号(A～D)

表1 8例患者的临床资料

2 讨论

本组的8例患者均没有低钠血症，主要的病因是肝功能异常及代谢紊乱(包括糖尿病、慢性肾功能不全、糖尿病肾病)，与文献报道的不一致，考虑可能为本组病例的病例数较少有关。

目前，关于CPM的发病机制并未完全阐明。有大量研究关注低钠血症及其纠正速度对脑的影响。血钠浓度降低，水顺渗透梯度进入脑细胞导致脑水肿发生。因此，如果快速纠正慢性低钠血症，由于Na+、K+以及有机溶质不能尽快进入脑细胞，可能引起脑细胞急剧缺水，导致髓鞘和少突神经胶质细胞脱失。最近研究表明血浆渗透压升高可引起脱髓鞘，也称渗透压性脱髓鞘。而血尿素氮及血糖是影响血浆渗透压的重要指标［9～12］，因此认为CPM可继发于高血糖和氮质血症的患者［13］。本组4例患者有慢性肾功能不全，其中1例为糖尿病、糖尿病肾病;3例急性发作的患者发病时血浆渗透压明显高于正常水平，而另外的1例患者因无明显的神经系统症状，故血浆渗透压在正常范围。因此我们推断糖尿病、肾功能不全的患者在急性发作时会伴有血浆渗透压的升高，而渗透压的升高会导致脱髓鞘的改变。

肝功能障碍引起CPM的病理机制目前并不清楚，但肝功能障碍可引起葡萄糖耐受不良及蛋白合成减少、浮肿;肝功能障碍也能引起血脑屏障的破坏导致血管源性脑水肿，而脑桥对血管源性水肿特别敏感。因此肝功能异常被认为是引起CPM的一个重要因素。本组有3例患者为急性肝功能障碍，该3例患者既往均没有肝脏病病史，入院后诊断CPM。因糖皮质激素对血脑屏障有保护作用［14，15］，且可抑制血脑屏障的破坏，故上述3例患者均给予地塞米松治疗，2w后临床症状明显好转。因此我们认为，肝功能异常导致血脑屏障受到破坏，引起CPM，早期的激素治疗有效。

肝移植术后已成为CPM的第3大病因。接受肝移植手术的患者术前多伴有低钠血症，血钠的快速恢复及术后的血浆渗透压的升高、手术时间过长、术后应用免疫抑制剂环孢霉素是肝移植术后患者引起CPM的主要原因［16～18］。本组患者有1例患者为肝移植术后，因曾行脾栓塞手术，故未能行头部MRI检查，但头部CT的改变提示为CPM。

目前认为MRI是对CPM具有确诊价值的检查方法。在急性期T1加权像为低信号、T2加权像为高信号。弥散加权像(diffusion weighted imagine，DWI)对早期的脱髓鞘病变更为敏感［4］。本组6例有相应临床症状的患者在发病早期均行头部MRI检查，表现脑桥基底部均可见对称分布的蝙蝠翅样或脑桥弥散病灶，T1W1低信号、T2W2高信号，其中2例病灶几乎占据整个脑桥。6例患者中有3例伴有脑桥外的髓鞘溶解，病灶主要分布在丘脑、壳核;这3例患者中的2例在发病后的1个月复查了头部MRI，发现脑桥病灶有不同程度缩小，表现T1W1低信号、T2W2高信号;丘脑、壳核的病灶表现T1W1高信号、T2W2高信号。T1、T2在1个月后均表现的高信号考虑与髓鞘溶解后的代谢产物有关［19～22］。

为预防髓鞘溶解，在积极处理原发病的同时，应尽可能避免电解质紊乱，尤其低钠血症。24h血钠升高以不超过25mmol/L为宜，一旦症状控制，就应减少钠的应用，血钠24h升高一般不超过10mmol/L。目前主张用生理盐水慢速纠正，并限制液体入量。对髓鞘溶解的治疗早期应用脱水剂，大剂量激素并辅以改善脑循环，神经营养和抗感染等综合支持治疗。本组6例患者均行激素治疗，同时给予改善脑循环、脑代谢活化剂、预防感染等综合治疗，6例患者均好转出院，生活自理，提示预后不像以往那么差，故临床上遇到CPM和(或)EPM患者无论病情多严重，均不应放弃治疗。

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