王晓刚

（山西省介休市汾西矿业总医院耳鼻咽喉科，山西 介休 032000）

鼻出血是耳鼻喉科的常见病也是最常见的急诊之一。顽固性鼻出血又称作：难治性鼻出血、隐匿性鼻出血等。出血位置隐蔽，难以直视窥及。多为动脉性出血，量大、易反复。经前鼻镜下治疗困难，易复发。多合并其他全身疾病（尤其是心血管系统），中老年患者居多。现将我科2001年以来收治的82例顽固性鼻出血的病例报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

见表1和表2。

表1 患者一般情况

表2 患者一般资料

1.2 方法

首先要对鼻腔进行充分的麻醉和收缩，最好有麻醉师配合，观察心电及血压变化，必要时镇静强化 ，在鼻内镜下由前到后、由上至下的顺序进行，对于好发区域一定不要遗漏；0度镜一般可以完成检查和操作，用广角一些的30°镜也可以，70°镜一般只用于某些区域检查。寻找到出血点后可选择用微波止血，激光止血，高频电凝等止血。局部可用可吸收明胶海绵或不可吸收的高膨胀海绵填塞。本着微创原则，对于黏膜基本完好的只电烧真正的出血点，最多扩大至以此点为圆心不超过5mm的范围；找到出血点后，如出血点明显，操作方便时可用双极电凝止血；如出血点位于鼻甲及黏膜较厚区域，考虑检查时用了收缩剂，术后黏膜舒张再次出血，可用低温等离子射频直接黏膜下凝固出血部位；对于鼻中隔面的电烧止血要注意深度，以黏膜变白为宜；对出血量大，出血点不明确的，可用自制吸引器头外套朔料输液器管，边吸血边寻找，找到出血点后用电凝器烧灼止血；对于活动性出血剧烈、暴露不好、电烧止血不充分的或弥漫性出血，电烧及低温等离子刀烧灼后，选用电烧＋局部微填塞的方法，可用可吸收止血海绵填于最里面，外用小块高膨胀海绵加固；对于不能电烧的可在内镜下直接局部填塞，多采用油沙条，如须延长填塞时间，也可用碘仿沙条代替，或油沙条外涂抗菌素膏；对于未找到出血点的，对可疑处可进行预防性电烧或填塞可溶性止血材料。

2 结 果

出血部位：位于中鼻甲后端22例，下鼻甲后端10例，蝶窦前壁9例，嗅裂区16例，中隔面（棘突或黏膜皱襞）9例，鼻底3例，鼻咽部7例，出血点不明6例。止血方法：用双极电凝的41例，低温等离子射频凝固的13例，单极电凝止血10例；电凝后行止血海绵及油沙条局部填塞8例。一次止血成功72例（87.8%），两次止血成功7例（8.5%）；两次以上者2例（2.4%）；转上级医院者1例（1.2%）。

3 讨 论

3.1 常见原因及诱因

由于多种原因均可引起鼻腔出血，但顽固性鼻出血的常见原因及诱因为：①全身因素：高血压病：最常见，其中有相当一部分患者未系统治疗或未发现。凝血障碍：如长期服用抗凝药、再障、肝硬化等。常合并动脉硬化、高血脂、糖尿病、冠心病等不利因素。②局部因素鼻腔结构异常：鼻中隔偏曲，鼻中隔棘突，黏膜血管扩张。鼻腔病变：鼻腔干燥、萎缩， 鼻腔鼻窦术后，鼻窦炎鼻息肉，鼻腔小血管瘤，鼻咽癌放疗后。③重要诱因：约1/4的患者发病与精神应激有关，年龄大、文化程度低者更明显。节假日多发，春冬季多发。

3.2 好发出血部位

多位于鼻腔后部（后上或后下）且均为动脉出血；高血压所致鼻出血多在鼻腔后端；鼻窦炎者出血多在中鼻道[1]；老年人出血也多在后端[2]；本文统计中出血位于中鼻道后端（26.3%），下鼻道后端（12.2%），碟窦前壁（11.4%），嗅裂（20%），中隔面（棘突或黏膜皱襞）（11%），鼻底（ 3.1%），鼻咽部（8.4） ，出血点不明（7.6%）。

3.3 止血技巧

在鼻内镜下，首先要定位准确，进行点对点的治疗，避免盲目操作，扩大治疗范围而引起不良反应[3]。对于黏膜广泛弥漫性渗血，尤其伴有凝血障碍、糖尿病的，只选择出血点明显的，禁止实行“地毯式轰炸”电烧，可多用可吸收止血材料。注意：无论是电烧或填塞前，都应对局部进行充分的收缩与麻醉（必要时进行局部注射），尽量降低患者的痛感，即可确保有效止血，又可预防心脑血管意外，疼痛应激对心血管的影响要比局部肾上腺素的作用强得多。尽可能做到一次治愈，避免反复电烧填塞。由于术后鼻黏膜反应性结痂肿胀，给二次治疗带来困难，且反复刺激又可加重鼻黏膜损伤，出现远期并发症。

3.4 难治性

由于出血部位的隐蔽性导致，但有以下特点：①单侧单点者居多：即出血多为单侧鼻腔，如果是双侧同时出血或弥漫性出血则要考虑有无其他问题（外伤、凝血障碍、肿瘤等等）；再有是出血点单一，双侧或单侧多动脉点出血的很少（在我们统计的病例中，除去有凝血障碍的，只有一例这样的患者）；②出血点隐蔽者居多：多位于鼻腔的后部、顶部或黏膜皱襞中，有其他结构遮挡，有的甚至窥镜下也很难清楚直观的显示；所以如果你觉得出血点很容易就找到了，先不要盲目高兴，对于这些区域还是要仔细检查，以免漏诊；不要忽略了鼻腔的其他病变，很可能它是某些疾病的先兆，不要忘记检查鼻咽部。必要时要检查双侧鼻腔。③动脉性出血的特点：阵发、量大、呈泉涌样；甚至可以看到周围黏膜有局限性搏动或球状突起（提示点）。

3.5 术后处理

①局部处理：48～72h后取出不可吸收填塞物，保持鼻腔湿润，尽可能少清理。术后至少随访3～4周，防止鼻腔粘连。②全身处理：静脉应用抗生素和支持疗法，包括吸氧、镇静、给予维生素c、肌酐等能量合剂，补充血容量，饮食清淡，维持血压平稳（对于高血压患者尤为重要，不必使血压降得过低，一般不超过160/90mmHg即可，但勿使血压上下波动）。此外使患者消除恐惧焦虑心理，保持心态平静的心理指导也很重要。对于全身疾病多且复杂的或此前未发现、未正规治疗的，止血后要转入相应科室系统治疗原发病。

4 总 结

首诊医师很重要，对于不能准确判断出血点的，不要进行盲目填塞或处理，更不要为应付患者反复填塞，给进一步治疗带来困难。反复前鼻孔填塞仍占多数，对于顽固性鼻出血的治疗后再出血率高，操作盲目，很容易造成鼻黏膜的创伤，糜烂甚至坏死，创面广泛渗血，给内镜下治疗带来困难，也容易引起局部或全身并发症，要尽可能杜绝。鼻内镜下的优势：腔内照明，视野清晰，直视操作无盲区，定位准确痛苦小。最好有窥镜监视器系统，最好有助手参加，这样术者和助手可以共同协作，共同寻找，等于又多了一双眼睛。所以鼻内镜下治疗顽固性鼻出血应作为替代传统方法的常规方法。

[1]李朝军.鼻出血诊断与治疗[M].北京:科学技术文献出版社,1999:73-73.

[2]黄选兆,汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京:人民卫生出版社,1998:180-181.

[3]姜泗长,阎承先.现代耳鼻咽喉科学[M].天津:天津科学技术出版社,1994:652-677.