苏跃康 李 勤

（云南省个旧市人民医院神经内科，云南 个旧 661000）

研究[1,2]表明，颈部和颅内动脉狭窄是缺血性脑血管病重要的发病原因，而对于国人等亚洲人种尤以颅内动脉狭窄更为多见。因此，早期发现颅内动脉狭窄或闭塞对卒中预防与治疗有重要意义。目前，数字减影血管造影（DSA）仍是诊断的金标准，由于费用高，具创伤性，不可能作为临床常规检查项目，不宜用于大量筛查颅内动脉狭窄患者。经颅多普勒超声 （TCD）是一项无创性检查手段，可以准确检出颅内血流动力学的变化，评判侧支循环开放情况，对颅内动脉狭窄的筛查[4]有其独特的优势。但TCD检查结果的可靠性过于依赖于操作者的技术及对脑血管的认识。MRA无需注入对比剂、避免患者接受射线辐射，能清晰显示血管的变异和异常。检查简单便捷，对中老年人血管情况筛查准确率高，能较真实反映脑动脉狭窄情况。但MRA检查在空间分辨率、血管显示的精确度上不如DSA。有时血管走行迂曲（如虹吸段），容易形成涡流，造成部分血流信号缺失而出现异常表现。本文通过TCD、MRA与DSA的结果对比，探讨TCD、MRA在颅内动脉狭窄或闭塞诊断中的可靠性及应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年1月至2011年6月我院神经内科的住院患者脑梗塞或TIA患者为研究对象，诊断符合第四届全国脑血管病学术会议标准，并经头颅CT或MRI证实。并除外心源性栓塞、颞窗透声不佳及不能配合TCD、MRA检查者。入选病例共43例，其中男性53例，女性27例，年龄31～82岁，平均50.2岁。所有43例患者均在TCD检查后行颅脑MRA检查，最后行DSA检查。

1.2 检测仪器

TCD检查仪器为以色列RIMED公司制造的Digi-Lite型经颅多普勒血流分析仪，颅内血管检查采用2MHz探头经颞窗、枕窗探测双侧大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉，双侧椎动脉、基底动脉。MRA检查机器为德国西门子公司1.5T磁共振，采用3D-TOF法检查。DSA采用用德国西门子数字减影机，从股动脉插管，高选择性全脑血管造影。

1.3 TCD检查方法

TCD检查主要经过颞窗、枕窗进行检测。通过检测来观察血流方向、频谱形态，测量并记录所查血管的收缩期峰值血流速度（Vs）、舒张期血流速度（Vd）、平均血流速度（Vm）和血管搏动指数（PI）等血流动力学参数。

1.4 TCD诊断颅内血管狭窄的标准[3]

①直接指标为血流速度增快、尤其是局限性血流速度增快：MCA：Vm＞100cm/s或Vs＞160cm/s；ACA：Vm＞80cm/s，或Vs＞120cm/s；PCA：Vm＞70cm/s，或Vs＞100cm/s；VA和BA：Vm＞70cm/s，或Vs＞100cm/s。②间接指标为频谱形态改变：低频增强、涡流形成、血管杂音。

1.5 TCD诊断颅内血管闭塞的标准[3]

颅内动脉血流信号消失或流速极低，波形圆钝。部分还可通过侧支循环验证诊断。以MCA为例，急性MCA闭塞时，经颞窗可以检测到ACA及大脑后动脉血流信号，但没有MCA信号，且ACA或大脑后动脉血流速度可能代偿性增快。慢性进展性MCA闭塞时，MCA主干深度范围血流速度明显减慢，Vs＜50cm/s，ACA或/和大脑后动脉血流速度代偿性增快。

1.6 统计学方法

以DSA为金标准，分别计算TCD、MRA检查的灵敏度、特异度、假阳性率、假阴性率以及阳性预测值和阴性预测值，结果以%率表示；采用配对设计四格表的χ2检验，比较TCD、 MRA对颅内动脉狭窄或闭塞检出率的差异性，α=0.05，P＜0.05为差异有显著性。

2 结 果

2.1 43例共387条血管 DSA检查发现狭窄或闭塞血管81 条，其中大脑中动脉47条，大脑前动脉14条，大脑后动脉11条，椎动脉4条，基底动脉5条。正常血管306条。

2.2 TCD检查发现狭窄或闭塞血管83条，其中与DSA符合者68条，假阳性15条；正常血管304条，与DSA符合291条，假阴性13条。MRA检查发现狭窄或闭塞血管87条，其中与DSA符合者64条，假阳性23条；正常血管300条，与DSA符合283条，假阴性17条。TCD及 MRA检查的特异度、灵敏度、预测值及阴性预测值见表1。

表1 TCD及 MRA检查与DSA结果比较（n=387）

2.2 在颅内动脉狭窄或闭塞的阳性检出率方面，TCD与MRA比较无明显差异（χ2=1.33，P＞0.05），见表2。

表2 TCD与MRA对颅内动脉狭窄/闭塞检出结果比较（单位：条）

3 讨 论

本研究选择缺血性卒中或TIA患者43例，入选病例均先进行经颅多普勒检查，再进行颅脑MRA检查，最后行DSA检查。以DSA作为金标准，TCD颅内动脉狭窄或闭塞诊断的灵敏度为80.24%，特异度为96.41%。低于文献[4]报道的灵敏度86%和特异度98%的结果。本组病例MRA颅内动脉狭窄或闭塞诊断的灵敏度为79.01%，特异度为92.48%。与MRA比较，TCD的敏感度及特异度高于MRA。作者分析，代偿性血流速度增快误诊为狭窄动脉；一侧ACA先天缺如引起的对侧ACA血流速度增快等误诊为狭窄动脉；将血流速度较慢的侧枝血流误诊为闭塞血管等，是导致假阳性增高的常见原因。而将代偿性增快大脑后动脉误判为正常的大脑中动脉血流；流速较高的侧支血流也易误诊为正常动脉血流；部分病例未能顺利检查血管全长等，则是导致结果假阴性增高可能因素[3,4]。因此， TCD最大的问题是过于依赖于操作者的技术及对脑血管的认识，如正常脑血管的解剖、病理改变时局部的相应变化和侧支循环的建立等。从各条动脉比较看，大脑中动脉的敏感性和特异性最高，以椎基底动脉的敏感性最低。考虑与椎动脉行程长，变异多[5]，以及未常规检查椎动脉颅外段有关。但前循环敏感性较后循环好的结果，与文献[4]报道基本一致。有文献报道[6,7]，在诊断颅内动脉狭窄或闭塞方面，TCD较MRA的假阳性率低，假阴性率无显著性差异。但本研究提示MRA的假阳性率较TCD高，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

TCD、MRA是检查诊断颅内血管狭窄或闭塞性病变的常用无创检查方法。本研究提示，与DSA为金标准，TCD及MRA在颅内动脉狭窄或闭塞的诊断中有很高的敏感性和特异性；在颅内动脉狭窄或闭塞的阳性检出率方面，两者差异无统计学意义（χ2=1.33，P＞0.05）但MRA检查在空间分辨率、血管显示的精确度上不如DSA。有时血管走行迂曲（如虹吸段），容易形成涡流，造成部分血流信号缺失而出现异常表现。TCD在诊断颅内动脉狭窄时也存在局限性[3]。如颞窗受年龄、性别和种族等因素影响较大；过度依赖操作者的技术水平及对脑血管的认识等等。因此，TCD不能取代MRA，在应用上，TCD与MRA结合、优势互补，更有利于脑血管狭窄或闭塞的诊断。但是，由于无创、方便、灵活、可床旁重复操作及检查费用低廉等优点，TCD在筛查及流行病学调查方面更有着独特的优势。

[1]Wong GS,Huang YN,Gao S,et a1.Intracanial stenosis in Chinese patients with acute stroke[J].Neurology,1998,50(3)：812-813.

[2]Huang YN,Gao S,Li SW,et a1.Vasoular lession in Chinese patients with transient ischemic attacks[J].Neurology,1997,48(2)：524-525.

[3]高山,黄家星.经颅多普勒超声(TCD)的诊断技术与临床应用[M].北京：中国协科大学出版社,2004.

[4]黄一宁,高山,王莉鹃,等.闭塞性脑血管病经颅多谱勒超声和脑血管造影的比较[J].中华神经科杂志,1997,30(2)：98-101.

[5]高山,黄家星,黄一宁,等.颅内大动脉狭窄的检查方法和流行病学调查 [J].中国医学科学院学报,2003,25(1)：96-100.

[6]刘水平,张静,张茁.缺血性脑血管病颅内动脉狭窄或闭塞的TCD、MRA对比研究[J].北京医学,2004,26(6)：370-372.

[7]张彬彬,石剑宽,林宏,等.TCD对颅内动脉狭窄或闭塞诊断的临床研究[J].中国临床神经外科杂志,2011,16(1)：11-13.