周卫锋

（广东省兴宁市人民医院，广东 兴宁 514500）

脑血管疾病（CVD）占人群死亡的第1位，是导致病死率和致残率的首位原因，其中缺血性脑血管病占72%以上。目前认为CVD是多种因素长期综合作用的结果。其中溶栓治疗已被临床所证实，是一种有效的治疗手段，而近年来随着医疗设备和医学技术的飞速发展，多层CT脑灌注成像成为临床最为安全及有效的影像检查。本文旨在讨论多层CT脑灌注成像技术对早期脑梗死的诊断和治疗提供可靠的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年至2012年在发病后6h内在本院神经内科治疗的缺血性脑卒中患者46例，其中男性27例，女性19例，年龄43～75岁，平均年龄 47岁，发病到就诊时间为1～6h。既往病史伴有高血压及糖尿病患者32例，冠心病及风湿性瓣膜病患者6例，高胆固醇及三酰甘油患者2例，长期饮酒史及吸烟史患者6例（均为男性）。其主要临床首发症状为：一侧或部分肢体伴感觉和运动障碍34例，偏瘫伴言语不清（口角歪斜）9例，抽搐、昏迷、失语伴二便失禁5例。本组病例均在就诊后立即行头颅CT扫描和脑灌注成像，所有患者均排除颅内肿瘤、脑血管畸形、颅内感染、脑白质脱髓鞘等疾病，均无肝肾功能不全患者。所有病例在7～10d内进行普通CT复查，排除是否存在发生脑梗死，以及确定梗死灶大小和梗死范围。

1.2 方法

CT设备选择飞利浦公司生产的64层CT，包括脑部灌注分析软件及AX-IOM（Artis Dta Detector System）。首先摆正患者头部，进行常规头颅CT横断面扫描，选定自主动脉弓上缘至颅顶的成像范围，以毗线为基线，行头颅常规CT扫描。扫描参数为：球管电压80Kv，电流150mAs，层厚4.0mm，以基底节层面为中心，然后选取临床定位病变所在层面进行多层螺旋CT灌注成像（MSCTPI）检查，经患者及家属同意后使用高压注射器经患者前臂静脉留置针注射非离子型对比剂碘（碘海醇350mg/mL）40mL注射速度5mL/s，然后以同样速度注射生理盐水20mL，对比剂在脑血管内达到药物峰值时，即行感兴趣区域层面同步动态CT扫描。扫描参数：扫描间隔5s，总扫描时间40s，层厚10mm，覆盖范围5mm×6层，探测器为24×1.2 mm，随后灌注原始数据传入LEO工作站对容积扫描数据进行计算处理。

1.3 图像分析及观察指标

应用脑部灌注分析软件及AX-IOM，进行数据分析。感兴趣区选择在临床定位或CT发现的病变层及健侧正常对照区，以中线为界，对称性测量梗死灶（半暗带区），和健侧相应区域的对比剂CBF、CBV、MTT等血流动力学参数变化，并进行评估计算。

1.4 统计学方法

应用SPSS13.0软件包进行统计学数据处理，以均数±标准差表示，对双侧进行配对t检验，P＜0.05具有统计学意义。

2 结 果

研究发现脑梗死区（半暗带区）和健侧正常对照区相比，感兴趣区的局部血流量（CBF），平均通过时间（MTT）均有明显改变。患侧脑组织局部血流量与局部脑血流容积较健侧明显降低，平均通过时间比健侧显著延长（P＜0.05）。见表1。

表1 各感兴趣主要CT灌注参数的比较（±s）

表1 各感兴趣主要CT灌注参数的比较（±s）

CBV（ml/100mg） CBF（ml/100mg.min） MTT（s）脑梗死区 2.2±1.22 13.35±7.11 19.32±6.36半暗带区 4.13±1.26 28.11±13.77 12.57±2.11对照区 3.11±1.07 59.98±31.21 5.66±1.99

3 讨 论

早期缺血性脑卒中是脑血管性疾病中较常见的疾病之一，而脑梗死占脑卒中发病率的70%以上，对于急性早期脑梗死其临床主要治疗途径为溶栓治疗。早期脑梗死CT扫描的异常表现主要是水电解质在细胞外液的聚集，由于细胞外液的氢离子升高，使脑组织比重显著下降，CT值起伏不定。常规的CT或MRI检查均无法快速、准确确定病灶的部位，更无法确定梗死灶周围是否具有缺血性半暗带[1]。近年来，随着医疗水平的提高，脑灌注成像以成为临床应用诊断脑梗死的主要方法策略。利用扫描时间-密度曲线与脑血管狭窄情况，测定脑梗死区和健侧各感兴趣区的局部血流量（CBF），局部脑血流容积（CBV），平均通过时间（MTT）等变化参数，以此来评价组织器官灌注情况。CT灌注成像可在缺血性脑卒中的急性期（＜6h）发现病变部位及范围，从而为临床溶栓治疗赢得了宝贵时间。CT灌注成像能够准确区分神经功能缺损是由于缺血持续存在或恶化所致还是缺血已经自发缓解，脑组织不可逆坏死所致，这正是其最重要的价值[2]。急性脑梗死的血流动力学的发生发展主要经历一下几方面：①脑的局部血流下降，而引起脑血流动力学的局部改变，毛细血管扩张，脑血流下降，但未发生脑神经元功能的不可逆改变。②当脑血流量下降正常的30%～50%，神经元蛋白合成停止，突出传递失效，神经元功能丧失，但仍能存活。这些临近坏死的脑组织细胞为可逆损害，称为危险区，又叫半暗带（Penumbra）。③当脑血流量下降到正常的20%，神经元发生不可逆损害，既脑梗死[3,4]。普通CT和磁共振不能灵敏的发觉早期脑梗死，存在漏诊现象，随着脑灌注成像技术的发展引起临床医师的关注。脑灌注成像可在最短时间内评价脑组织血液的灌注情况。MSCT通过脑灌注成像，从影像学方面证实了半暗区的存在，同时联合CT血管成像，利用工作站的后处理功能将靶血管进行立体的三维重建，可直观地显示出其相应供血动脉情况，这使对急性脑梗死患者进行早期快速准确的诊断成为可能[5]。CT灌注成像可以综合评价脑缺血部位、数量、形态、边缘、大小及程度能定量评估梗死前期脑组织低灌注情况，在早去脑梗死中，脑梗死部位及邻近正常脑组织间存在低灌注区，该部分脑组织细胞由于缺血、缺氧、生理功能虽已发生障碍，但尚未死亡，线粒体功能尚存，无重度细胞内钠水潴留及钾外流[5]。通过对脑组织缺血的动力学分析后不仅可以反应早期脑梗死的形态特点，还可以反应早期脑梗死的病理生理学的变化。在本研究中脑梗死区的感兴趣区的局部血流量和局部脑血流容积，明显低于半暗带区，平均通过时间显著延长半暗带区（P＜0.05），而脑梗死区与健侧区对比局部血流量和平均通过时间也有明显改变，其差异均有统计学意义（P＜0.05），加大证实了CT灌注成像在诊断早期脑梗死中地位。在46例患者中，存在中心坏死灶周围存在缺血性半暗带的患者为38例，另外6例患者在早期脑梗中未发现缺血性半暗带存在，说明早期脑梗中并非所有病例都可出现缺血性半暗带，此实验说明脑灌注成像能准确的发现病变部位大小及病变范围，证实临床早期脑梗死的脑灌注成像的敏感度，是临床诊断早期脑梗的首要检查。

综上所述，多层CT灌注成像能对早期脑梗死的病变部位及大小和缺血性半暗带的准确判定，从而为临床医师对早期脑梗的溶栓及个体治疗提供有效的价值信息，对指导临床有着重要的意义。

[1]管小婷,刘翔,龙洁,等.CT灌注成像及CT减影血管成像诊断急性缺血性脑血管病[J].中华放射学杂志,2000,33(3)：268-270.

[2]Firlik AD,Rubin G,Yonas H,et a1.Relation between cerebral blood flow and neurologicdeficit resolution in acute ischemic stroke[J].Neurology,1998,51(1)：177-182.

[3]龚洪翰,蒋海清,韩平.多层CT后处理技术临床应用[M].南昌：科学技术出版社,2004：57.

[4]Grandin CB,Duprez TP,Smith AM,et al.Which MR derived perfusion parameters are the best predictors of infarct growth in hyperacute stroke? Comparative study between relative and quantitativemeasurements[J].Radiology,2002,223(2)：361.

[5]由军,尹生江,范子晟,等.64排全脑低采样灌注及血管成像对早期脑梗死临床研究[J].江西医药,2011,46(4)：314-317.