黄四国 夏 莹

（1 湖南省郴州市第二人民医院，湖南 郴州 423000；2 湖南省长沙市中心医院，湖南 长沙 410004）

肺结核病是由结核分枝杆菌引发的肺部感染性疾病，患者常有咳嗽、低热、咯血等症状。成人不典型肺结核病是指临床症状及体征、胸部影像学表现、临床经过等和典型肺结核病不相符的肺结核病[1]。由于受合并症和基础疾病的影响，成人不典型肺结核病的表现不典型，容易发生漏诊误诊。因此，探究成人不典型肺结核病的诊断要点和导致漏诊误诊的因素是非常必要的。本文回顾性分析了我们医院自2007年1月至2010年12月的成人不典型肺结核患者的临床资料，形成如下报道。

1 资料与方法

选取我们医院自2007年1月至2010年12月间确诊为成人不典型肺结核病患者80例。其中，男49例，女31例；年龄最小15岁，最大82岁，平均年龄51岁。对80例成人不典型肺结核病患者的临床表现、基础疾病、合并症、影像学表现、实验室检查以及诊断方法等进行回顾性分析。

2 结 果

80例成人不典型肺结核患者的临床症状表现为发热26例、咳嗽咳痰49例、胸闷和呼吸困难22例、胸痛18例、乏力消瘦21例、咯血17例、无症状19例。部分患者有2种或2中以上症状，见表1。

表1 患者临床症状统计表

80例成人不典型肺结核患者的临床体征：肺部湿啰音7例、呼吸音减低21例、无肺部体征52例，见表2。

80例成人不典型肺结核患者中有基础疾病或合并症的患者共32例，其中糖尿病10例，心脏疾病6例，结缔组织疾病2例，支气管扩张1例，合并慢性阻塞性肺病4例，合并气胸1例，HIV感染者或艾滋病者3例，肺部肿瘤2例，其他部位恶性肿瘤3例，见表3。

表2 患者临床体征统计表

表3 患者基础疾病或合并症统计表

80例成人不典型肺结核患者的胸部影像学的表现，见表4。

表4 患者胸部影像学表现统计表

80例成人不典型肺结核患者中，经痰涂片抗酸染色阳性而确诊的有3例，经痰培养而确诊的有4例，经胸腔积液检查而确诊的有15例，经纤维支气管镜检查而确诊的有18例，经CT引导下肺穿刺活检而确诊的有24例，经手术而确诊的有16例。

3 讨 论

3.1 影响诊断因素分析

①临床症状的影响。本组研究中选取的80例成人不典型肺结核病患者的临床表现不典型，基本包括了呼吸系统常见的症状，如发热、咳痰、胸闷、胸痛、呼吸困难、乏力消瘦、胸腔积液和咯血等，患者的这些症状轻重不同，有的是单发出现，有的是合并存在[2]。因为上述症状的特异性较低，所以医生在诊断时会考虑到非感染性疾病或非特异性感染性疾病，例如支气管扩张、慢性支气管炎或肺炎等。②基础疾病与合并症的影响。成人不典型肺结核病和患者机体的免疫状态有着密切的联系，免疫功能缺陷、不全或改变的患者人容易引发潜在的结核菌大量繁殖，容易诱发结核病。患者的临床表形通常不够典型，往往将肺结核诊断的相关因素掩盖了。本组病例中有合并症和伴发疾病的患者共32例，其中以糖尿病和心脏病居多，患者的影像学表现和临床表现均不够典型，从而容易延误诊断，使病程延长，导致结核扩散。③胸部影像学表现不典型。胸部CT和胸片是成人不典型肺结核诊断中的重要手段。因为肺结核病理形态多样，肺结核胸部影像学特征表现为多态性、多灶性、多钙化性、少增强性、少结节堆聚性、少肿块性[3]。由于多种肺部疾病有着相同的影像表现，加之不典型肺结核的影像学表现多样，从而导致成年不典型肺结核病容易漏诊误诊。④病原学检查阳性率较低。确诊肺结核最特异的方法就是病原学检查，诊断肺结核的重要依据是痰涂片抗酸杆菌检查。本研究中痰涂片抗酸染色的阳性率较低，这可能和疾病的性质或医院痰涂片检查抗酸杆菌的质量有关。所以，应当检查有痰患者的3次以上不同时段的痰，护士应当指导患者正确留取痰标本。PPD试验如果呈现阳性反应，则表明活动性结核病有存在的可能。但是，结核菌素和棒状杆菌、诺卡菌、分支杆菌及卡介苗（BCG）等有共同的细胞壁抗原，造成PPD可能呈假阳性。严重的结核感染患者、肿瘤、免疫抑制药物或急性病毒感染等因素都可能会影响PPD试验的反应结果。TB-Ab试验如果呈现阳性反应，则表明结核分枝杆菌感染，但其敏感性和特异性不高。因此，单凭PPD试验和TB-Ab试验都难以确诊病人是否患有结核病，仍然需要结合其他检查进行综合诊断。

3.2 诊断方法改进

对临床表现及影像学表现和经实验室检查及纤维支气管镜检查等难以确诊的患者，应当考虑CT引导下肺穿刺和行手术的方式获得组织病理进行综合诊断。CT引导下肺穿刺诊断具有穿刺成功率高、创伤小、操作安全快捷、并发症发生率低、诊断准确率高等优点[4]。不过CT引导下肺穿刺检查受穿刺医生的操作水平和病灶大小的影响较大。穿刺医生的操作水平直接影响并发症的发生率和结果的阳性率；如果病灶太小，就难以进行CT引导下肺穿刺检查。手术获得组织病理的准确率较高，但是手术的费用高、创伤也较大。本组研究中，经CT引导下肺穿刺活检获得组织活检而确诊的患者有24例，经胸部手术获得组织活检而确诊的患者有16例。这表明CT引导下肺穿刺检查和手术获得组织病理是诊断成人不典型肺结核的重要手段，在实际临床工作中，对疑是不典型肺结核病人应当根据具体情况选择合适的诊断方法。

[1]中华医学会结核病学分会.肺结核诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志,2001,24(2)：66.

[2]丁贤君.不典型肺结核55例延误诊断分析[J].浙江临床医学,2007,9(10)：1404.

[3]潘纪戊,张国祯,蔡祖龙,等.胸部CT鉴别诊断学[M].北京：科学技术文献出版社,2001：317-321.

[4]李基根,陈龙华,吴德华.CT引导下经皮肺穿刺活检诊断疑难肺结核病的临床应用[J].南方医科大学学报,2006,26(2)：214-216.