黄旅黔 王忠安 龚 明 章德勇 伊立文

（贵州省贵阳医学院附属兴义医院神经外科，贵州 兴义 562400）

颅脑损伤是由多种暴力因素引起脑组织损伤、颅骨骨折等部位损伤的一种临床危重症，重型颅脑损伤由于常合并严重脑挫裂伤、脑组织水肿及颅内压明显升高等，致残率及病死率均保持在较高水平，据最国内大样本病历统计结果显示，重型颅脑损伤病死率达17.6%～41.7%，且近年来，重型颅脑损伤发病率仍有逐步增高趋势[1]。采用外科常规大骨瓣手术治疗重型颅脑损伤许多学者报道疗效不一，而自从美国Becker教授提出标准外伤大骨瓣手术后，目前，该种术式已在国外临床上得以广泛应用[2]。我科于2006年1月至2010年1月对重型颅脑损伤患者分别采取标准外伤大骨瓣手术及常规骨瓣手术，对两种手术疗效进行客观评价和比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组重型颅脑损伤患者共133例，男78例，女559例，年龄17～68岁，平均（43.21±9.75）岁；患者入院时间在伤后2～12h不等。本次所有病例入选标准：①入院时GCS评分均≤8分，其中3～5分87例，6～8分46例；②患者有持续昏迷、单侧瞳孔或双侧瞳孔散大等意识障碍体征或症状；③均经颅内CT或MRI确诊且判断损伤类型为急性广泛脑挫裂伤合并脑水肿，急性脑挫裂伤合并硬膜下血肿或急性脑挫裂伤合并颅内多发血肿。排除标准：①单纯硬膜外血肿患者；②合并脊柱或腹腔脏器等部位损伤；③合并血液系统疾病及严生肝肾功能不全患者。将133例患者随机分为两组，68例患者采取标准外伤大骨瓣手术为大骨瓣组，65例患者采取常规骨瓣治疗为常规骨瓣组，两组患者资料比较无显著差异（P＞0.05）。

1.2 方法

标准手术组采用美国标准外伤大骨瓣开颅手术，切口起自患侧耳屏前1cm颧弓上缘处，向前至前额正中发际内，在耳廓上方向向后上至顶骨正中线，在额骨颧突后用铣刀锯开一骨瓣减压，骨瓣大小约12cm×15cm，同法，在颞骨鳞部钻同样大小的孔进行减压，将蝶骨嵴咬除，使骨窗底部与颅前窝及颅中窝平齐，将颅内血肿及坏死的脑组织清除干净[3]。对于血肿较大或脑组织挫裂严重者可按此法在一侧行大骨窗减压，而另一侧采取局部骨瓣开颅，将血肿及坏死的脑组织清除彻底后还原骨瓣，扩大硬膜腔进行减张缝合[4]。常规手术组根据术前CT显示的颅内血肿部位采用单侧或双侧颞顶瓣或额颞瓣开颅减压,骨瓣大小为6cm×8cm[5]。所有患者术后均严密观察患者病情变化，给予抗感染、营养神经及脱水利尿等对症支持治疗。

1.3 疗效评估

①观察两组患者颅内高压改善程度；②观察两组患者住院期间及随访6个月内术后并发症发生情况；③术后随访两组患者12个月，按GOS评分法对两组患者在住院期间及随访期间结果进行评定，其中治愈与中残视为有效，重残及植物状态生存视为好转，死亡视为无效。

1.4 统计学处理

采用SPSS13.0软件进行统计学分析处理，数据以均数±标准差（±s）表示，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者颅内压比较

见表1。

2.2 两组患者疾病转归情况比较

见表2。

2.3 两组患者术后并发症比较

见表3。

3 讨 论

重型颅脑损伤后最重要同时也是引起患者死亡的主要病理变化为恶性颅内高压，保守治疗减压不充分，因此，治疗效果并不太理想，而手术治疗可迅速清除血肿，彻底止血，降低颅内压，避免或减轻脑组织损害，对病情控制、神经功能保护及挽救患者生命意义重大[6]，目前手术治疗已成为公认的治疗重型颅脑损伤患者的首选方式，由于重型颅脑损伤病情变化快，并发症多，预后往往不良，临床上对于重型颅脑损伤患者如何在最短的时间对患者伤情进行评估，从而及时采取正确的手术减压对改善患者疾病预后起着关键性的作用。

表1 两组患者颅内压比较（mmH2O）

表2 两组患者疾病转归情况比较n（%）

常规的骨瓣开颅采用的6cm×8cm大小的颞顶瓣或额颞瓣开颅减压，术中病灶暴露不充分，血肿来源不易明确，颅内坏死的脑组织及血肿不易清除干净，并不能达到满意的治疗效果。重型颅脑损伤采取外科大骨瓣开颅手术在我国许多学者对其疗效报道不一，因此，对于是否采用大骨瓣开颅一直存在诸多争议，而在国外关于标准外伤大骨瓣与常规骨瓣开颅治疗重型颅脑损伤的疗效差异也一直未得到确定的结果，直至上世纪末期，标准外伤大骨瓣与常规骨瓣开颅术对重型颅脑损伤病人临床疗效的对比研究得到美国国立卫生研究院的资助得以成功开展，这一课题研究结果显示标准外伤大骨瓣对重型颅脑损伤患者的治疗效果优于常规骨瓣开颅术治疗[7]。我们这次研究结果与这一课题结果相符，从这次手术中我们体会到，标准外伤大骨瓣治疗重型颅脑损伤其优势主要体现在以下几方面：①病灶部位暴露充分，利于血肿及坏死脑组织的清除：可以充分暴露额叶、颞叶及前、中颅窝等部位，利于清除这些部位的硬膜外、硬膜下及脑内血肿及坏死的脑组织，而幕上急性颅内血肿清除率可达95%[8]，同时为矢状窦、桥静脉等部位的撕裂出血的控制提供了良好的操作条件。②通过咬除蝶骨嵴可使部分额叶和颞叶从骨瓣窗膨出利于其减压，同时使对侧裂静脉压迫得以解除或减轻，能打开侧裂池和颅底各池将其中的血性脑脊液释放，避免血管痉挛引起外伤性脑梗死，颅前中窝的充分暴露利于对填塞和修补脑脊液漏。③额颞叶部位减压利于脑疝自行回复或采用脑压板将颞叶抬起帮助还纳，内减压和外减压两者结合使病人度过脑水肿高峰期。

标准外伤大骨瓣较常规骨瓣开颅术虽然存在其一定的优势，但是病死率仍然较高，且术后并发症较多，对于较大的颅骨缺损给二期修补也带来较大的困难。因此，应严格掌握其适应征，对于广泛的脑挫裂伤，脑挫裂伤合并硬膜下血肿并有脑疝或恶生颅内高压等严重病变者可采用此种术式。

表3 两组患者术后并发症比较n（%）

[1]江基尧,李维平,徐蔚.标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤多中心前瞻性临床对照研究[J].中华神经外科杂志,2004,20(1)：37-41.

[2]莫纪华,郑秀珏,张宏,等.大骨瓣减压术在重型颅脑损伤治疗中应用探讨[J].中华神经医学杂志,2004,3(3)：206-207.

[3]段国升,朱诚.神经外科手术学[M].2版.北京：人民军医出版社,2004：99.

[4]张鉴文,许刚,黄新.标准外伤大骨瓣与传统骨瓣治疗重型颅脑损伤的临床对照研究[J].实用医学杂志,2006,22(22)：2614-2616.

[5]邱炳辉,方陆雄,张永明,等.标准外伤大骨瓣减压术的合理运用[J].广东医学,2006,27(4)：519-521.

[6]MurthyJM,ChowdaryGV,Murthy TV,et a1.Decompressivecraniect omywith clot evacuation in large hemispheric hypertensiveintrace rebral hemorrhage[J].Neurocrit Care,2005,2(3)：258-262.

[7]Aufman HH.Treatment of deep spontaneous intracembral hematoma8[J].Stroke,2008.24(10)：1101-1106.

[8]Muranyi M,Li PA.Hyperglycemia increases superoxiDE production in the CAlpyramidal neurons after global cerebral ischemia[J].Neurosc Lett,2006,393(2)：119-121.