张晓梅 江苏省南京市锁金村社区卫生服务中心内科 210042

随着社区卫生服务工作的进一步发展，糖尿病等慢性病的管理工作正成为社区卫生工作的重点。糖尿病患者不可能长期住院行规则治疗，所以通过改变生活方式及保持合理的饮食、运动与体重，不仅可以降低2型糖尿病的风险，而且是经济、方便、安全有效的预防措施［1］。为此，笔者选择2009年1月－2010年12月在锁金村社区卫生服务中心接受糖尿病管理小组定期随访的2型糖尿病患者共100例为研究对象，进行为期2年的糖尿病分层管理的研究，目的是探讨充分利用社区医疗资源，建立规范有效的糖尿病管理途径，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 入选标准：选择2009－2010年在南京市锁金社区卫生服务中心建立健康档案的2型糖尿病患者共100例；排除严重并发症（心、脑、肾、周围血管）；知情同意者。排除标准：中途出现其他严重疾病者；不服从管理，接受定期随访率＜80%者。

1.2 患者基本情况 100例患者均接受并完成随访，将其随机分为两组（强化管理A组、一般管理B组），A组男23例，女27例，平均年龄67.1岁；B组男21岁，女29例，平均年龄65.4岁。两组患者女性多于男性；平均年龄66.3岁；病程1～26年；并发高血压占61%（A组32例，B组29例）；冠心病占22%（A组12例，B组10例）；脑梗死占15%（A组7例，B组8例）；眼底病变占6%（A组4例，B组2例）。两组基本资料经统计学处理（P＞0.05）差异无显著性，具有可比性。

1.3 研究方法 两组均建立健康档案，有详细的随访及就诊记录。A组患者1年中主动到中心门诊就诊加专职管理医师电话随访不少于24次，并发放宣传资料、组织糖尿病专题讲座；……