胡明玉 张从雨

（安徽医科大学附属安庆医院普外科，安徽 安庆 240003）

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是一种起病凶险、进展迅速、并发症多、预后差、病死率高的常见病。目前总的治疗趋势是采用非手术的综合治疗，重点是液体复苏、纠正内环境失衡、维护器官功能及抑制胰腺外分泌和预防胰腺坏死合并感染，只有少部分合并胰腺坏死、感染、腹腔高压等病例，需行手术治疗。目前生大黄在重症急性胰腺炎治疗中应用较广泛，均通过胃管途径或结肠途径给药，多家报道均取得一定治疗效果。但此病首先波及到胃肠道，早期表现为胃潴留、十二指肠排空迟缓和肠麻痹，而且结肠吸收功能较差，因此通过胃管、结肠途径给药效果尚有待商讨。我们通过设计经鼻空肠给药、经胃管给药两种给药途径进行临床研究，观察不同给药途径对SAP患者治疗效果的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用前瞻、随机对照方法。选取2007年7月至2011年3月间我院普外科住院的42例SAP患者。全部病例均符合2003年12月上海会议上制定的“中国急性胰腺炎诊治指南（草案）SAP诊断标准”。所有42例患者随机分为对照组（经胃管给药组）、治疗组（经鼻空肠给药组）。对照组2l例，男9例，女12例，年龄18～70岁（46.8±4.34）岁；治疗组21例，男8例，女13例，年龄19～72（45.5±3.42）岁。 两组性别、年龄、临床表现、体征等差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组治疗前一般情况见表1。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 治疗方法

一般治疗：禁食禁水，胃肠减压，解痉止痛，大量补液扩容，维持酸碱和水电解质平衡，抑酸，抑制胰腺分泌，营养支持，应用抗生素等综合治疗。对照组（经胃管给药组）在此基础上, 入院1h后放置胃管，排空胃内潴留液体后通过胃管内给予生大黄（15g，加开水100mL浸泡1h，纱布过滤后冷却至37℃）100mL，夹闭胃管1h后开放，每天2次；治疗组（经鼻空肠给药组）在一般治疗基础上，入院1h后经鼻将液囊空肠导管随同胃管（液囊空肠导管为浙江衢州市迅康医疗器械有限公司生产）置入胃腔内，并在胃镜或X线帮助下将空肠导管插入至屈氏韧带下方空肠30cm处，术后常规行X线透视检查并定位。持续胃管减压，通过空肠导管内给予生大黄（15g，加开水100mL浸泡1h，纱布过滤后冷却至37℃）100mL，每天2次。给药后冲洗导管以防止堵塞，7d为1个疗程。

1.3 观察指标

比较两组胃肠道功能复苏情况，包括腹痛腹胀缓解的时间，恢复排气排便的时间，肠鸣音恢复的时间；比较两组住院第4、7天的腹腔穿刺液淀粉酶含量；比较两组继发感染率、病死率、平均住院日等。

1.4 统计学方法

使用SPSS 14.0软件进行数据分析，将观察指标的结果采用两样本t检验进行统计学分析，数据以均数±标准差（±s）表示，P＜0.05则认为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 胃肠道功能复苏情况

我们首先比较治疗组和对照组胃肠道功能的复苏情况，结果表明治疗组的腹胀缓解时间、肠鸣音恢复时间、恢复排便排气时间均较对照组明显缩短（P＜0.05，表2）。

2.2 腹腔穿刺液淀粉酶含量

表2 两组胃肠道功能恢复时间比较

我们比较两组住院第4、7天的腹腔穿刺液淀粉酶含量，结果表明同时间段治疗组腹腔穿刺液淀粉酶含量比对照组的明显降低（P＜0.05，表3）。

表3 两组腹腔穿刺液淀粉酶含量比较（U/L）

2.3 两组继发感染率、病死率、平均住院天数比较

治疗组患者的继发感染率、平均住院日等均比对照组减少（P＜0.05，表4）。两组病死率无统计学差异（P＞0.05）

表4 两组继发感染、病死率、住院天数等比较

3 讨 论

中医认为急性胰腺炎病机为气滞湿阻、淤凝不通、郁久化热、湿热搏阻中焦，以理气攻下、清热解毒为治则。近年研究表明，大黄可通过降低血液、腹水中的炎性细胞因子的水平而减轻胰腺病理损伤[1]。大黄还能降低血中炎性介质丙二醛（MDA）含量，升高保护性因子超氧化物歧化酶（生SOD）含量，对急性胰腺炎（AP）起到治疗作用[2]。大量临床研究证明生大黄还可以发挥以下药理作用：维护肠道屏障功能防治细菌易位；利胆、松弛Oddi括约肌；抑制胰酶分泌；改善微循环，防止微血栓等。大黄还可以刺激胃肠蠕动，消除腹胀，对降低腹内压和缓解SAP的症状有积极意义[3]。应用大黄已经成为临床治疗SAP的重要手段[4,5]。大黄辅助治疗SAP是具有中国特色的“个体化”治疗，具有明显的治疗效果。

临床上大黄通常都是通过置入的胃管给药的，也有报道通过保留灌肠途径给药。而SAP首先波及到胃肠道，早期就表现为胃潴留、十二指肠排空迟缓和肠麻痹，因此，影响大黄进入肠道内吸收。而且通过胃管给药后1小时就开放胃管行持续胃肠减压，加上胃潴留、十二指肠排空迟缓和肠麻痹，有部分大黄被从胃腔内吸出，大黄的有效剂量就减少了。另外，注入胃内的大黄，有部分通过胃、十二指肠，刺激胰腺外分泌，不利于“胰腺休息”。

实行“胰腺休息”是针对胰腺外分泌三相的理论提出的，多项试验证明，避开胃和十二指肠将液体直接注入空肠，胰腺外分泌无明显影响。将空肠营养管放置在屈氏韧带以下20～40cm的空肠内，早期应用要素类肠内营养是安全有效的[6]。有实验证实在十二指肠远端空肠内给予生大黄不会刺激胰腺外分泌增加[7]。本实验组通过放置到屈氏韧带以下30 cm的空肠导管给予大黄，减少了对胰腺的刺激，与对照组相比，明显缩短腹胀缓解时间、肠鸣音恢复时间、恢复排便排气时间，明显降低腹腔穿刺液淀粉酶含量，明显减少患者的继发感染率、平均住院日。因此，大黄经鼻空肠导管途径给药较经胃管给药疗效显著，值得推广。

[1]Chen WC,Nie JS.Genetic polymorphism of MCP-1-2518,IL-8-251 and susceptibility to acute pancreatitis: a pilot study in population of Suzhou,China[J].World J Gastroenterol,2008,14(37):5744-5748.

[2]陈建华,季晓亮,胡恺悦,等.大黄及芒硝在重症急性胰腺炎治疗中的价值[J].实用中西医结合临床,2008,8(2):23-24.

[3]董米连,施维锦.生大黄在急性胰腺炎并腹间隔综合征中的应用[J].肝胆胰外科杂志,2004,16(3):204-206.

[4]赵金锋,刘世宾,罗静,等.大黄及丹参注射液对实验性急性胰腺炎小鼠小肠隐凹素-4基因表达影响的研究[J].中国中医药科技,2010,17(1):34-35.

[5]姜良富.大黄对重症急性胰腺炎的影响及细菌移位研究[J].中国医药导报,2010,7(3):24-25.

[6]Vu MK,Veek PP,Fmlich M,et a1.Does jejunal feeding activate exocrine pancreatic secretion?[J].Eur J Clin Invest,1999,29(12):1053-1059.

[7]黄东平,韩峰,罗浩,等.急性重症胰腺炎螺旋型鼻肠管早期肠内营养支持[J].肝胆胰外科杂志,2004,16(3):187-189.