赵春利 张 萌 杨文增 周洪月 古德强 安 丰 (河北大学附属医院泌尿外科，河北 保定 071000)

良性前列腺增生(BPH)是老年男性多发病，长期下泌尿道梗阻造成逼尿肌收缩减弱和上泌尿道积水等并发症，通常认为逼尿肌收缩减弱患者经尿道前列腺电切(TURP)术后效果不理想〔1～3〕。通常采用膀胱造瘘治疗，但因生活质量严重下降，不易为患者所接受。本文回顾性分析我院采用TURP同期膀胱造瘘术治疗BPH合并逼尿肌收缩减弱的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2005年1月至2009年3月收治的老年BPH患者69例，均以排尿困难、尿潴留收入院，年龄60～78〔平均(69.4±7.6)〕岁，均符合以下条件:①保留导尿1 w行尿流动力学检查确诊逼尿肌收缩减弱，且10 cmH2O≤排尿期膀胱逼尿肌压力(Pdet)＜40 cmH2O，最大尿流率(Qmax)＜10 cmH2O并且Schüfer列线图示逼尿肌膀胱出口梗阻;②直肠指检和B超提示BPH，尿道膀胱镜检查存在明显膀胱出口梗阻，血前列腺特异性抗原(PSA)正常;③排除合并因脑血管疾病和糖尿病等引起的中枢或周围神经病变患者;④所有患者及家属均知情，自愿要求行TURP同期膀胱造瘘术。所有入选患者按膀胱逼尿肌受损程度分为轻度受损组(30 cmH2O≤Pdet＜40 cmH2O)、中度受损组(20 cmH2O≤Pdet＜30 cmH2O)和重度受损组(10 cmH2O≤Pdet＜20 cmH2O)。

1.2 治疗方法 所有患者均行TURP和同期膀胱造瘘术，术后1 w先拔出导尿管，之后关闭造瘘管，按正常排尿习惯(白天每3～4 h内排尿1次，夜间睡觉前持续开放造瘘管)排尿后开放造瘘管，观察膀胱残尿量(RUV)，连续3 d RUV ＜60 cmH2O者拔除造瘘管，RUV＞60 cmH2O者继续保留膀胱造瘘管，分别于1和3个月后再关闭造瘘管，RVU ＜60 cmH2O者拔除造瘘管，否则保留造瘘管，术后1年随访Qmax、RUV，并进行国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评估(QOL)。

1.3 疗效评价标准 治愈:IPSS评分 ＜7分，QOL≤1，Qmax≥15 ml/s，RUV ＜12 ml。好转:IPSS评分 7～19分，QOL≤4，Qmax 10 ～15 ml/s，RUV 12 ～60 ml;无效:IPSS 评分 ＞19 分，QOL≥5，Qmax＜10 ml/s，RUV ＞60 ml。

1.4 统计学分析 应用SPSS11.0统计软件，两组均数比较采用t检验，多组均数比较采用q检验，计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 各组术后膀胱造瘘管拔出情况及疗效比较 与重度受损组比较，轻、中度受损组总有效率明显高(P＜0.01)，见表1。

2.2 各组手术前后Qmax、RUV、IPSS和QOL评分比较 各组治疗后，Qmax、RUV、IPSS和 QOL评分较治疗前有显著变化(P＜0.01);与重度受损组比较，轻中度受损组有显著差异(P ＜0.05)，见表2。

表1 各组膀胱造瘘管拔除情况及疗效比较(n)

表2 各组手术前后Qmax、RUV、IPSS和QOL评分比较(±s)

表2 各组手术前后Qmax、RUV、IPSS和QOL评分比较(±s)

与术前比较:1)P＜0.01;与重度受损组比较:2)P＜0.05

组别 n Qmax(ml/s)术前 术后1年RUV(ml)术前 术后1年IPSS(分)术前 术后1年QOL(分)术前 术后1年轻度受损组 27 4.6±1.4 16.1±3.21)2) 224±65 24±201)2) 22.9±7.7 7.5±3.81)2) 4.5±0.6 1.6±1.01)2)中度受损组 25 3.2±1.3 14.1±3.81)2) 245±69 41±401)2) 26.5±3.5 9.8±5.61)2) 4.4±0.8 2.4±1.51)2)重度受损组 17 1.9±1.0 9.3±4.21) 267±74 127±871) 27.3±5.5 17.1±7.61) 5.4±1.3 4.3±1.31)

3 讨论

BPH是老年男性下泌尿道的常见病，其生理、病理改变为前列腺尿道长度延长，尿道阻力增大，早期膀胱逼尿肌发生代偿性肥厚和收缩力增强，而长期的高尿道阻力和持续逼尿肌代偿性收缩，就出现逼尿肌收缩功能受损，逼尿肌萎缩变薄或肥厚，收缩力下降，膀胱内出现较多的残余尿，导致膀胱过度充盈，最终逼尿肌收缩失代偿，甚至导致膀胱逼尿肌收缩无力。当Pdet＜40 cmH2O时即为逼尿肌收缩力减弱。研究表明〔4，5〕，部分患者膀胱逼尿肌收缩功能可以恢复，TURP同期膀胱造瘘有利于膀胱逼尿肌得到充分休息，促使逼尿肌功能得以恢复。

逼尿肌收缩减弱的原因也是多方面的，长期膀胱出口梗阻可以导致逼尿肌受损收缩力减弱〔6，7〕。本研究所有患者均行尿道膀胱镜检查，都存在明显的膀胱出口梗阻，与尿流动力学检查结果相吻合。TURP术可以解除膀胱出口梗阻，降低后尿道阻力，减少残余尿量。

对于合并逼尿肌减弱的老年BPH患者，理想的治疗效果是排尿自控、RUV显著减少、提高膀胱安全压力、避免上尿路损害。通常认为合并逼尿肌收缩减弱BPH患者术后效果不理想，一般采用膀胱造瘘治疗，患者生活质量差，不易接受。国内曾子健等〔8〕学者研究表明，前列腺摘除术后，伴有逼尿肌乏力的BPH患者也能产生有效排尿。Keqin等〔9〕研究认为，尽管术前尿流动力学提示治疗效果可能会不够理想，施行前列腺切除术仍是必要的，因为逼尿肌功能有可能恢复。本研究显示，合并逼尿肌轻度受损者BPH术后2 w内均拔出膀胱造瘘管，排尿通畅;中度、重度受损者，术前尿流动力学显示腹压持续强有力(＞40 cmH2O)，术后2 w试行排尿后残余尿量很少，即拔出膀胱造瘘管，排尿通畅;合并逼尿肌重度受损的10例，术前尿流动力学显示腹压很弱，术后3个月试行排尿后仍有大量残余尿，终生保留膀胱造瘘管。临床工作发现部分患者借助腹压亦能排空膀胱。因此，认为老年BPH患者，由于单纯膀胱出口梗阻引起的逼尿肌收缩力减弱时，如逼尿肌轻度受损或逼尿肌中、重度受损而腹压持续强有力者，可行TURP;如逼尿肌中、重度受损而腹压有力者宜行TURP同期膀胱造瘘术;对于逼尿肌重度受损且腹压弱者，行单纯膀胱造瘘术。

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8 曾子健，康颂东，陈新辉.手术治疗伴逼尿肌乏力的前列腺增生症〔J〕.中国现代医学杂志，2004;14(20):92-9.

9 Keqin Z，Zhishun X，Jing Z，et al.Clinical significance of intravesical prostatic protrusion in patients with benign prostatic enlargement〔J〕.U-rology，2007;70(6):1096-9.