刘兴利 庞文跃 耿 宁 孙兆青 杨 川 张新忠

(中国医科大学附属盛京医院心内科，辽宁 沈阳 110004)

急性心肌梗死时，根据就诊时心电图ST段抬高的导联可以大致推断闭塞的血管、缺血心肌的面积，为治疗方法的选择、预后的判断提供有用的支持信息。通常情况下，左心室下壁和前壁心肌分别由右冠状动脉和左冠状动脉前降支提供血运，但是在实践中有时出现下壁导联(Ⅱ，Ⅲ，AVF)和前壁导联(V1～V4)ST段同时抬高，这种现象在临床上相对少见。本文总结我院多年来行急诊介入治疗的心肌梗死患者的临床资料，分析同时合并前壁和下壁导联ST段抬高患者的冠造结果。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2004年9月至2010年9月连续就诊于中国医科大学附属盛京医院心内科的急性心肌梗死患者，且在症状发作12 h内能接受冠状动脉造影及介入干预。急性心肌梗死的诊断符合如下条件:(1)缺血性胸痛或对等症状持续时间大于30 min。(2)心电图上至少有2个或2个以上相邻导联ST段抬高，其中在侧壁和下壁导联ST段抬高≥0.1 mV、胸前导联V1～V3 ST段抬高≥0.2 mV，(3)心肌损伤标记物如磷酸激酶同工酶(CK-MB)或肌钙蛋白I(TnI)升高2倍以上。在符合条件的1 215例患者中，56例患者就诊时心电图表现为下壁导联和前壁导联ST段同时抬高，其中男45例，女11例，年龄在58～76岁之间。

1.2 心电图记录 入院后动态观察心电图变化，行标准12导联心电图检查(部分患者加做18导联检查)，走纸速度为25 mm/s，电压10 mm=1 mV。心电图ST段的测量:T-P段为等电位线，以J点后0.08 s为标准。以就诊后首份心电图作为测量对象，如果入院后第一份心电图变化不明显，则测量30 min内复查，第二份心电图。完成冠状动脉造影和介入治疗后的24 h，48 h再次复查心电图。

1.3 冠状动脉造影和罪犯血管判定 经股动脉或桡动脉采用标准方法行冠状动脉造影。罪犯血管的确定:①血管完全闭塞，血流TIMI 0级;②血管不完全闭塞，TIMI血流＜2级;③如果3支血管血流均达到TIMI 3级，则可见血栓形成或严重狭窄伴溃疡的血管为罪犯血管〔1〕，对于造影显示罪犯血管血流不能达到TIMI3级者，急诊行冠状动脉介入(PCI)治疗。

1.4 统计学分析 使用SPSS10.0统计软件包，计量资料以±s表示，组间比较采用 t检验，计数资料样本间比较采用Fisher精确概率检验。

2 结果

2.1 冠脉造影结果 根据冠状动脉造影结果，56例患者分为以下4组:1组:右冠状动脉和前降支同时闭塞;此种情况极为罕见，仅有2例患者在就诊时均表现为显著低血压、休克，其中1例为Ⅲ度房室传导阻滞;在IABP支持下完成急诊介入后，1例患者于24 h内死于心源性休克，另1例患者出院时合并严重心功能不全。2组:右冠状动脉慢性闭塞，前降支向右冠状动脉提供侧支循环，此次发病为前降支急性闭塞;共5例患者，3例在手术前已表现出不同程度心功能不全;急诊介入治疗后，4例患者由于持续低血压，或明显心衰症状植入IABP辅助支持2～5 d不等，1例最终死于心源性休克。3组:前降支远段闭塞，共20例患者，造影结果提示单纯前降支中远段闭塞，闭塞处位于第一对角支以远，占所有患者的35.7%;这些患者的前降支均明显延长，绕过心尖后走行于后室间沟中，部分或全部替代了后降支走行，而右冠状动脉发出的后降支较为短小或缺失;所有患者病情稳定，未出现低血压，心功能不全等表现。4组:右冠状动脉近中段完全闭塞，共29例患者，造影显示左冠状动脉血流正常，右冠状动脉近中段闭塞，占全部患者的51.8%;此类患者冠状动脉虽然也呈右优势型分布，但是往往看不到较大的左室后支，闭塞段以远常可见较粗大右室支发出，向右心室游离壁提供血液;术前11例患者有低血压出现(37.9%)，术中快速补液后均可维持血压稳定。各组患者临床资料见表1。

2.2 两组心电图比较 动态观察心电图，可以发现随梗死相关血管的不同，各组心电图的变化不同。由于1，2两组病例数太少，没有进行进一步分析。对比3组、4组心电图，当梗死相关血管为前降支时，心前导联ST段抬高的范围可以扩展到V5或者V6，而以V3或V4导联ST段抬高幅度最为明显，下壁导联ST段很少显著抬高，多在0.1～0.2 mV之间。随着病程的演变，心前导联出现病理性Q波的比例可以高达80%以上，而下壁导联Q波较小，尤其Ⅱ导联病理Q波的发生率＜30%。当梗死相关血管为右冠状动脉时，下壁导联ST段抬高明显，心前区导联ST段抬高的范围多局限于V1～V3，ST段抬高幅度以V1、V2最为明显;随着病程的演变，下壁导联出现明显的病理性Q波，而前壁导联Q波持续存在较为少见，仅出现轻微的R波改变。见表2。

表2 3组与4组患者心电图特征(±s)

表2 3组与4组患者心电图特征(±s)

心电图改变3组(n=29) P值4组(n=20)V1～V3导联ST段抬高幅度之和(mm)10.2±2.8 5.6±1.3 0.001Ⅱ，Ⅲ，AVF ST段抬高幅度之和(mm) 4.2±1.5 7.6±1.4 0.001 V1～V4病理性Q波出现(n) 17 5 0.05Ⅱ，Ⅲ，AVF病理性Q波出现(n) 6 22 0.05 ST抬高幅度 V1＞V3(n)4 14 0.01

3 讨论

在再灌注治疗时代，尽管冠状动脉造影是判定梗死相关血管的“金标准”，但是心电图仍然具有很重要的作用。冠状动脉造影能提供冠状动脉的解剖学特征，而心电图能反映急性缺血时心肌的生理状态。在严重冠心病患者，造影显示多支、多处血管闭塞时，心电图更是判定梗死相关血管的有效工具。急性心肌梗死时，梗死相关血管与出现ST段抬高的导联通常有明确的对应关系。一般情况下，左心室下壁和前壁心肌分别由右冠状动脉和左冠状动脉前降支两条不同的血管提供血运，两者同时抬高是否意味着两条血管同时闭塞?

笔者在观察中发现，临床上大多数出现下壁和前壁导联ST段同时抬高的急性心肌梗死患者的“罪犯血管”为单支闭塞。由于冠状动脉的走行和分布不同，在心电图上出现这一相对特殊的表现。右冠状动脉近端闭塞是其中最常见原因。冠状动脉的特点是有相对粗大的右室支，同时缺少左室后支。由于较大的右室支向右心室提供血液供应，下壁梗死时同时合并右室梗死，右室腔压力升高，右心扩张，使心脏发生顺钟向转位，右心室游离壁的大部分指向前方，从而可能在心前导联出现损伤电流，表现为V1～V3的ST段抬高〔2〕。如果患者的右冠状动脉同时发出左室后支，左室后壁及侧壁也由右冠状动脉供血，血管闭塞时，上述部位心肌也产生损伤电流，且电流方向相反，综合作用的结果是心前导联ST段抬高将被掩盖〔3〕。单纯前降支闭塞也可以出现下壁导联和前壁导联ST段同时抬高，这些患者的前降支特点是走行很长，均绕过心尖部，向室间隔下部及部分下壁心肌提供血供。而闭塞部位位于前降支中远段，第一间隔支和对角支以远。如果前降支近端闭塞，由第一间隔支和对角支负责血液供应的室间隔上部和高侧壁心肌产生的损伤电流与室间隔下部及部分下壁心肌产生的损伤电流相互抵消，在心电图上仅表现为前壁导联ST段抬高〔4〕。当闭塞部位在中远段时，由于缺少反方向损伤电流的综合，故在前壁导联ST段抬高的同时出现下壁导联(Ⅱ，Ⅲ，AVF)ST段抬高。以往研究也显示，下壁急性心肌梗死时，就诊时心电图显示心前区导联V1～V3 ST段压低患者的心肌梗死面积较大，预后较差〔5〕。

通常认为，心肌缺血时，ST段抬高意味着心外膜损伤，发生了透壁心肌坏死;而ST段压低仅代表心内膜心肌缺血。事实上，每一个导联的ST段偏移都不是单一心室壁决定的，而是相互对应的心室壁综合向量的结果。尽管将V1～V3命名为前壁导联，其实前壁和后壁心肌各自的向量都会对ST段偏移与否产生影响:单纯前壁的缺血将导致ST段抬高，单纯后壁缺血表现为V1～V3 ST段压低，两者同时缺血时，ST段可能不会发生偏移。为了更好地反映心肌缺血的真实情况，一些学者提出了建立24导心电图的构想，即在原有12导心电图基础上，通过更改电极极性，增加12个负向导联，从而更全面反映不同部位心肌的缺血情况〔6〕。

以往一些研究提示急性心肌梗死时，心电图上ST段抬高的导联数和抬高幅度的总和与患者预后呈正相关〔7，8〕，就诊时心电图显示ST段抬高的导联数越多，梗死面积越大。这一规律在同时合并前壁和下壁导联ST段抬高的急性心肌梗死患者并不完全适用。笔者的确发现少数患者为左前降支和右冠状动脉同时闭塞，这些患者就诊时均伴有显著的血流动力学异常。由于缺血心肌范围过大，患者多处于心源性休克或心衰状态，即使采取积极的介入干预，患者的预后也很差。

1 Wong TW，Huang XH，Liu W，et al.New electrocardiographic criteria for identifying the culprit artery in inferior wall acute myocardial infarctionusefulness of T-wave amplitude ratio in leads Ⅱ/Ⅲ and T-wave polarity in the right V5 lead〔J〕.Am J Cardiol，2004;94(9):1168-71.

2 Porter A，Herz I，Strasberg B.Isolated right ventricular infarction presenting as anterior wall myocardial infarction on electrocardiography〔J〕.Clin Cardiol，1997;20:971-3.

3 Ben-Gal T，Scl arovsky S，Herz I，et al.Importance of the conal branch of the right coronary artery in patients with acute anterior wall myocardial in-farction:electrocardiographic and angiographic correlation〔J〕.J Am Coll Cardiol，1997;29:506.

4 Sasaki K，Yotsukura M，Sakata K，et al.Relation of ST-segment changes in inferior leads during anterior wall acute myocardial infarction to length and occlusion site of the left anterior descending coronary artery〔J〕.Am J Cardiol，2001;87:1340-5.

5 Birnbaum Y，Herz I，Sclarovsky S，et al.Prognostic significance of precordial ST segment depression on admission electrocardiogram in patients with inferior wall myocardial infarction〔J〕.J Am Coll Cardiol，1996;28:313-8.

6 Pahlm-Webb U，Pahlm O，Sadanandan S，et al.A new method of using the direction of ST segment deviation to localize the site of acute coronary occlusion:the 24-view standard electrocardiogram〔J〕.Am J Med，2002;113:75-8.

7 Wilkins ML，Maynard C，Annex BH，et al.Admission prediction of expected final myocardial infarct size using weighted ST-segment，Q wave，and T wave measurements〔J〕.J Electrocardiol，1997;30:1-7.

8 Hathaway WR，Peterson ED，Wagner GS，et al.Prognostic significance of the initial electrocardiogram in patients with acute myocardial infarction〔J〕.JAMA，1998;279:387-91.