甄作武 程洲平 黄斌豪 伍日照 邹伟强 梁雪平

(1.江门市中心医院核医学科； 2.江门市中心医院泌尿外科； 3.江门市中心医院信息科 广东江门 529030)

核素肾显像在评估肾功能状态方面具有独特的优势和价值[1]。已有研究表明BUS、CT或IVP均不能准确评价患肾的肾功能。重度肾积水并肾功严重受损通常为手术切肾指征,至今,临床上对肾积水的分度尚无统一客观指标,对是否切肾也难以绝对界定,其治疗原则仍然是困扰泌尿外科医生的棘手课题[2]。临床上习惯以BUS或CT肾皮质厚度,IVP肾盂有无显影作为切肾依据,切肾原因中以上尿路梗阻并重度肾积水占首位,但已有部分研究报道IVP不显影的患肾手术解除梗阻后部分肾功能可不同程度恢复,IVP不显影提示患肾无功能不够客观准确[3]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2007年1月至2009年3月在我院就诊的重度肾积水患者,入选病例均经B超或CT检查确诊,平均年龄为(35.3±24.26)岁,其中男性17例,女性13例,先天性输尿管狭窄6例,输尿管结石12例,肾结石及肾积水14例,共30例,30只患肾。

1.2 诊断标准

重度肾积水的定义参照现代实用超声诊断学,重度肾积水指声像图表现为肾体积明显增大,肾实质受压变薄或完全萎缩,肾内呈调色碟形或巨大囊肿样改变[4]。

1.3 仪器和方法

仪器采用GE公司Infinia VC Hawkeye II Plus多功能SPECT,配置低能通用准直器,能峰140KeV,窗宽20%,128×128矩阵,采集视野包括双肾、输尿管及膀胱。从肘静脉“弹丸”式注射显像剂99Tcm-DTPA 185-259MBq,体积＜1mL,动态采集第一相(血流灌注相)帧/2s,共40帧,第二相(功能相)帧/20s,共60帧。

1.4 图像处理

采用GE公司提供的肾动态显像处理软件,通过画感兴趣区(ROI)技术获得双肾动脉血流灌注曲线、功能相的肾图曲线等定性指标,以及双肾高峰摄取率(PUR)、总肾肾小球滤过率(gGFR)及分肾肾小球滤过率(GFR)等定量指标。

表1 RDI与IVP评价患肾功能的结果的比较

1.5 图像分级标准

根据核素显像结果,将图像分为5个等级[5]。0级:肾实质放射性摄取良好;1级:肾实质放射性摄取轻度减少;2级:肾实质放射性摄取中度减少;3级:肾实质放射性摄取明显减少,皮质变薄;4级:延迟显像肾实质仍不显影。

1.6 肾功能判断

根据肾灌注动态显像和肾功能曲线,按仪器上的Gates法处理程序测得患肾肾小球滤过率(GFR)将肾功能分为正常(GFR≥45mL/min)、轻度受损(45mL/min＞GFR≥35mL/min)、中度受损(35mL/min＞GFR≥25mL/min)、重度受损(25mL/min＞GFR≥15mL/min)、严重受损(15mL/min＞GFR≥10mL/min)和无功能(GFR＜10mL/min)。

1.7 临床处理

对于GFR≥10mL/min的患者及GFR＜10mL/min,肾实质在120min内有放射性摄取的患者行保肾对因治疗;对于GFR＜10mL/min,肾实质在120min内无明显放射性摄取的患者,在健肾肾功能正常的情况下,建议临床医生手术切除患肾。上述自拟标准由我科2名有经验的医师进行结果判断,同时还记录患肾的高峰摄取率及同期患者的生化数据。

1.8 统计学处理

运用SPSS13.0统计软件包进行数据处理,所有数据采用(s)表示,对RDI与IVP评价患肾功能的结果用配对设计资料的χ2检验,比较2种方法评价患肾的功能有无差异。

2 结果

(1)在30只受检患肾中有12只患肾IVP和RDI均显示有残余肾功能,GFR为(22.32±3.55)mL/min;IVP不显影的患肾18只,其中8只RDI提示患肾有残余功能,GFR为(13.36±4.54)mL/min,余10只患肾RDI亦显示无残余功能。

(2)RDI与IVP评价重度肾积水患肾功能结果的比较见表1,RDI显示有残余功能患肾明显多于IVP(P＜0.05),见表1。

(3)在RDI测定GFR＜10mL/min,诊断为无功能的10例患者中,有6例因肾实质在120min内无明显放射性摄取而行手术切除,它们GFR为(4.21±2.51)mL/min,健肾GFR为(68.32±23.52)mL/min,在切除患肾的术后病理中均提示肾积水、肾实质萎缩、部分合并间质慢性炎症。患者术后随访生化及RDI等检查,均提示肾功能不同程度的好转及改善。4例虽然GFR＜10mL/min诊断为无功能肾,但肾实质在120min内有放射性摄取,目前在保肾治疗并随访中。

3 讨论

静脉肾盂造影(IVP)又称静脉尿路造影,是一种经典的影像学检查方法,能显示肾实质、肾盂、输尿管、膀胱,还可用于评价分肾功能,对于梗阻性肾病尚能显示阳性结石及梗阻部位,具有重要的临床应用价值。应用99Tcm-DTPA进行肾动态显像,能动态显示肾脏从血流灌注、肾皮质摄取到肾排泄的一系列动态影像,清楚地观察到示踪剂的排泄过程[6],99Tcm-DTPA肾动态显像(RDI)显示肾脏的结构、梗阻部位及明确有无结石均较IVP差,但RDI用于评价重度肾积水患肾功能有其独到之处,较IVP更为灵敏,且能定量分析肾小球滤过功能;本研究显示在30只受检患肾中,有12只患肾IVP和RDI均显示有残余肾功能,GFR为(22.32±3.55)mL/min;IVP不显影的患肾18只,其中8只RDI提示患肾有残余功能,GFR为(13.36±4.54)mL/min,剩余10只患肾RDI亦显示无残余功能。RDI显示有残余功能患肾明显多于IV (P＜0.05)。

本组研究显示IVP和RDI均提示有残余肾功能的12只患肾的GFR值均高于IVP不显影而肾动态显像提示有残余功能的8只患肾的GFR值,表明重度肾积水患肾GFR值降至一定程度后,可导致IVP不显影,而此时患肾尚有残余功能。罗开玲等[3]的研究亦表明IVP不显影的梗阻肾脏判断其无功能不够客观。其主要原因考虑为患肾囊内压升高,有效滤过压降低,滤过率显著降低,造影剂滤过较少[7],而且肾盂内积水对造影剂具有稀释的作用,造成肾盂内造影剂浓度严重减低,而X线机的密度分辨力较低,从而导致患肾IVP不显影。

肾功能损害到一定程度时将影响IVP对它的判断,RDI评价患肾功能优于IVP检查,尤其在对手术方案的决策方面[8]。RDI所获得的影像及功能参数指标可能成为手术切除患肾的主要依据[9]。以往认为肾脏大量积水肾功受损较严重,因此,主张行患肾切除[10]。近年多主张以保存肾组织的手术来替代单纯肾切除治疗重度肾积水[11]。大部分临床医生建议根据肾积水的发病原因及积水程度采取相应的手术治疗方法。巨大肾积水根据对侧肾功能情况以肾切除为主。重度肾积水根据患肾萎缩及功能情况采用肾切除、肾成形、肾穿引流进而二期肾盂成形术等。中度肾积水以解除病因及肾积水情况进行相应的肾盂成形等[12]。

张继武等[13]通过肾动态显像测定65例梗阻性肾积水患肾治疗前后的GFR值,发现术前GFR为1～12.05mL/min的患肾解除梗阻2个月后GFR无明显增高,而术前GFR＞12.05mL/min的患肾解除梗阻2个月后GFR均有明显的增高。在临床上,重度肾积水患者如有肾功能严重丧失,而对侧肾功能正常时,可切除患肾[14]。

本研究中,RDI测定患肾GFR＜10mL/min,肾实质在120min内无明显放射性摄取而行手术切除,术后病理均支持无功能肾的诊断。所以RDI定量分析重度肾积水患肾的GFR,可为临床医生对重度肾积水患者是否做患肾切除提供客观依据;当GFR＜10mL/min且肾实质在120min内无明显放射性摄取,可作为患肾切除的一个参考指标。但对于患肾GFR＜10mL/min肾实质在120min内有放射性摄取患者行保肾治疗效果仍有待观察,同时本组由于手术切除患肾的病例数有限,尚需结合更多的资料,切除患肾的确切指标仍有待进一步研究。

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