巫 继，陈 嵩

重庆市第三军医大学西南医院全军感染病研究所，重庆 400038

慢性乙肝是我国常见的慢性传染病之一，是由慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染引起的，对人类健康和生活质量造成了很大的影响。而肝源性糖尿病（hepatogenous diabetes）是一种继发于肝实质损害的糖尿病，与胰岛素抵抗有关，临床表现为血糖升高，葡萄糖耐量降低，而无明显的“三多一少”症状[1]。我国常见继发于慢性肝炎及肝硬化的肝源性糖尿病，既往治疗以保肝营养治疗及胰岛素治疗为主，我科采用阿德福韦酯对乙肝肝硬化伴肝源性糖尿病进行抗病毒治疗，收到了令人满意的疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究共选取2008年3月～2010年3月于本院就诊的82例乙肝肝硬化伴肝源性糖尿病住院患者，其中，男性52例，女性30例，年龄36～62岁，平均46.8岁。所有患者未合并其他原因引起的血糖代谢异常或肝实质损害，治疗前均未应用免疫调节剂或抗病毒药物。按照随机原则，将82例患者分为观察组与对照组，每组各41例，两组一般资料经统计学分析，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者均给予常规饮食控制，不给予任何降糖药物，两组均于用药前检测肝功能指标，包括谷丙转氨酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、血清白蛋白（ALB）、总胆红素（TBIL）及血糖指标，如空腹血糖 （fasting plasma glucose，FPG）、餐后2 h血糖（2 h PG），并进行记录，具体用药为观察组：口服阿德福韦酯，每日1次，每次10 mg；对照组：给予还原型谷胱甘肽静脉滴注等乙肝肝硬化常规内科治疗，不给予任何抗病毒药物。两组均连续服药32周后对肝功能指标及血糖指标再次进行检测并进行记录，与治疗前进行比较，疗效评价参照表1。

表1 乙肝肝硬化伴肝源性糖尿病疗效评价标准

1.3 疗效评价标准

显效：肝功能恢复、糖尿病控制、病毒学应答均理想；有效：肝功能恢复、糖尿病控制、病毒学应答均比治疗前有所好转；无效：肝功能恢复、糖尿病控制、病毒学应答比治疗前无好转甚至原有病情加重。

1.4 统计学方法

采用SPSS 11.0软件包进行统计学分析，计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

两组治疗前后疗效比较结果显示，观察组总有效率达78.05%，对照组总有效率仅为35.71%，两组总有效率比较，差异具有统计学意义（χ2=14.41，P＜0.01）。

表2 两组治疗前后疗效对比结果（例）

3 讨论

3.1 肝源性糖尿病的发病机制

肝源性糖尿病的发病机制尚未完全阐明，大量临床经验及动物实验表明，其发病机制可能与以下几方面有关。

3.1.1 胰岛素抵抗 肝组织在HBV感染后受到破坏，细胞膜上的胰岛素受体减少，剩余受体结合胰岛素的能力也随之降低，造成胰岛素相对不足。与此同时，由肝脏分泌并在胰岛素代谢过程中起重要作用的各种酶类活性降低，对胰岛素起到拮抗作用的胰高血糖素、糖皮质激素、生长激素等灭活过程发生障碍，从而造成周围组织对胰岛素的敏感性下降，致患者血糖升高[2]。

3.1.2 胰岛素代谢障碍 由于乙肝肝硬化造成门-腔静脉系统侧支循环大量建立，使得胰岛素未经灭活即进入血液循环，致使患者血中胰岛素升高致高胰岛素血症。此外，肝硬化初期升高的血糖水平刺激胰岛B细胞胰岛素分泌增加，加之胰岛细胞对胰岛素的反馈抑制降低，也使得胰腺大量分泌胰岛素，部分患者不仅不会出现胰岛素绝对不足，甚至出现代偿性高胰岛素血症。随着病情发展，血清胰岛素水平在经历初期的升高之后，于肝硬化晚期出现绝对不足，此时胰腺多已出现胰腺功能的不可逆损害[3]。

3.1.3 肝脏酶类缺陷 发生于肝脏组织的慢性损伤可降低各种酶类的活性，其中包括各种在糖原储备过程中起到重要作用的酶类，如葡萄糖激酶、葡萄糖氧化限速酶、糖原合成酶等，从而造成肝脏组织难以有效利用高浓度的葡萄糖，因此患者餐后血糖明显升高，但空腹血糖有所下降，这是因为患者体内糖原生成量减少，肝糖原储备不足造成的。随着肝细胞出现损伤，各种辅酶合成过程阻断，使得丙酮酸、乳酸等酸性氧化产物无法分解，促进糖原异生作用[3]。

3.1.4 营养不良与药物滥用 某些矿物质的缺乏可使胰岛B细胞变性甚至凋亡，如锌和钾在胰岛B细胞的正常功能中发挥重要作用，长期使用噻嗪类利尿剂可使糖耐量减退，摄入过量糖类可致胰岛B细胞超负荷，最终造成功能衰竭。此外，糖皮质激素、酒精、降压药等的过量摄入也可影响葡萄糖代谢的正常进行[5]。

3.2 肝源性糖尿病的治疗原则

肝源性糖尿病的治疗应以肝病的治疗为主，本次研究采用阿德福韦酯治疗肝源性糖尿病，收到了令人满意的疗效。对于糖尿病的治疗，轻症患者可单纯依靠饮食控制，待肝功能改善，血糖水平多可恢复正常，但肝病患者，特别是肝硬化患者的营养状况多不理想甚至伴有低蛋白血症，因此除非必要，不推荐进行严格的膳食控制。对于重症患者，因其肝脏多出现实质损害，口服降糖药的效果多不理想，应采用胰岛素治疗，尽早使用胰岛素有利于肝细胞的修复和肝脏系统的重建[6-8]。

综上所述，抗病毒治疗乙肝肝硬化伴肝源性糖尿病，肝功能恢复良好，血糖控制理想，用药安全，不良反应少，值得临床推广应用。

[1]谢青,桂红莲.乙型肝炎病毒相关肝硬化的抗病毒治疗[J].中华肝脏病杂志,2006,14(11):837-838.

[2]于乐成,张欣欣,陈成伟,等.美国慢性乙型肝炎病毒感染处理流程详细介绍[J].肝脏,2006,11(6):418-432.

[3]杨卫文,杨景林,陈剑明,等.肝硬化患者幽门螺旋杆菌感染与血糖的关系[J].贵阳医学院学报,2005,27(4):130.

[4]吴锦瑜,黎明,郎梅春.阿德福韦酯治疗YMDD变异的乙型肝炎肝硬化患者近期疗效观察[J].肝脏,2006,11(3):215-216.

[5]冯静,都烽,苏杰,等.乙型肝炎肝硬化失代偿期抗病毒治疗疗效观察[J].中国实用医药,2008,3(33):13-14.

[6]薛建亚,朱咏梅,张迁,等.拉米夫定治疗老年肝硬化合并肝源性糖尿病临床观察[J].医学研究杂志,2008,37(11):81-82.

[7]龚旭红.慢性肝病并发肝源性糖尿病临床分析[J].中国现代医生,2010,48(31):162-163.

[8]吴晨曦.肝源性糖尿病53例临床分析[J].中国现代医生,2009,48(15):126-127.