何 苗

重庆市万州区人民医院肿瘤科，重庆 404000

恶性腹腔积液是腹腔晚期恶性肿瘤的常见并发症，患者往往感腹痛、腹胀、厌食明显，预后差，生活质量下降，生存期明显缩短，一般平均生存期＜6个月[1]。如何减轻患者因反复产生大量恶性腹水而引起的相关临床症状，提高生存质量，有效地消除或减少腹水是十分重要的问题。放尽腹水后腹腔灌注治疗在临床上应用较广。我院2007年4月～2010年4月采用顺铂联合复方苦参注射液腹腔灌注治疗晚期消化道肿瘤所致恶性腹水，取得了较好的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2007年4月～2010年4月晚期消化道肿瘤所致恶性腹水患者61例，经过B超和（或）CT检查证实为非包裹性大量腹水，原发肿瘤均经病理组织和（或）细胞学检查证实，腹水脱落细胞学检查呈阳性。大部分患者经过全身静脉化疗后效果欠佳。其中，男38例，女23例；年龄35～72岁，平均62岁；肝癌20例，胃癌22例，结肠癌14例，胰腺癌5例。将患者分为治疗组（A组）31例、对照组（B组）30例，两组患者预计平均生存期＞3个月，KPS评分均在50分以上。治疗前血常规、肝肾功能、心肺功能等检查无明显异常。两组患者性别、年龄、原发肿瘤等一般情况及生活质量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 见表 1。

1.2 治疗方法

两组患者经B超腹水检查定位后，采用深静脉导管行腹腔穿刺置管，在3 d内间断引流放液。具体方法：第1天引流1000 ml，第 2天引流 2000～3000 ml，第 3天引流至腹水不再流出后，用温生理盐水2000 ml腹腔灌注并不断变动体位，30 min后再引流放出，以减少腹腔粘连。在放液过程中，应密切观察患者血压及脉搏，如心率增快及伴有口干感，则应停止放液，以免引起血压下降。注意补充白蛋白，维持水电解质平衡，输液完毕予速尿20 mg静推。

表1 两组患者一般情况比较（例）

尽量放尽腹水后，A组在30 min内注入顺铂100 mg+生理盐水 1000 ml+地塞米松10 mg+复方苦参注射液30 ml+2%利多卡因20 ml，每周灌注1次，共3次。B组30 min内腹腔内注入顺铂100 mg+生理盐水1000 ml+地塞米松10 mg+2%利多卡因20 ml，每周灌注1次，共3次。灌注后嘱患者在2 h内每15分钟变换1次体位，先左侧卧位后膝胸位，再平卧位，右侧卧位，并适当推拿腹部，以便使药物能均匀分布于腹腔各部[2]。 腹腔灌注顺铂（DDP）1～2 h 后，需给予水化、止吐、利尿、维持水电解质平衡治疗，第2天再进行水化1 d。腹腔灌注期间，注意复查复查血象、肝肾功能。

1.3 疗效评价标准

按WHO规定的多脏器肿瘤综合判断标准进行评价。完全缓解(CR)：B超检查证实积液消失，症状缓解并至少维持1个月以上。部分缓解（PR）：B超检查证实积液减少一半以上并维持1个月以上，症状明显改善。轻微疗效（MR）：积液减少不到原来的一半，仍持续或迅速产生。总有效（RR）=CR+PR[3]。毒性分级参照WHO化疗药毒性反应分级标准，分为0～Ⅳ度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 11.0统计软件，对患者腹水疗效比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（）表示，采用 t检验。以 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较

61例癌性腹水患者总有效率为57.3%，A组有效率为64.5%（20/31），B 组为 50.1%（15/30），A 组有效率明显高于 B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 2。

表2 两组疗效比较（例）

2.2 毒性反应

毒性反应较轻，主要为轻度恶心、呕吐，予对症处理缓解，不影响治疗。骨髓抑制率低，均为Ⅰ度，肝肾功能损害轻，未发现心电图改变及色素沉着。两组之间的毒性反应比较，A组恶心、呕吐、骨髓抑制等副作用明显低于B组。A组白细胞化疗后较化疗前降低不明显（P＞0.05）；B组白细胞化疗后较化疗前降低明显（P＜0.05）。血红蛋白及血小板影响较小。说明复方苦参注射液在腹腔灌注化疗中对白细胞下降有保护作用。见表3、4。

3 讨论

引起恶性腹腔积液的病因中，男性以消化道肿瘤最为多见，女性以卵巢癌最为多见[1]。恶性腹腔积液形成的原因比较复杂，考虑与下列因素有关：腹腔种植性转移使肿瘤结节刺激腹膜分泌大量液体或是肿瘤细胞产生血管活性物质促进腹膜液体从正常腹膜快速转运进腹膜腔；正常引流通道和膈下淋巴丛受肿瘤浸润，使其转换过多液体的功能作用减弱；血浆血管紧张肽原酶活性升高及醛固酮水平升高；营养不良，低蛋白血症所致的流体动力学失衡，血浆胶体渗透压减低，血浆白蛋白低于25 g/L时，不能维持正常的血浆胶体渗透压，致血浆外渗，大量组织液流入腹腔；肾脏因素，腹水形成后，腹腔内压力增高，影响肾静脉血液的回流，肾小球滤过率下降，排尿减少；肝转移；门静脉阻塞；静脉或淋巴管被肿瘤压迫阻塞。近来研究表明，肿瘤分泌的某些介质导致腹膜血管的通透性增强及静脉或淋巴管阻塞是形成腹腔积液的主要原因。另外，腹水的形成与原发肿瘤有所不同，其形成腹水的机制完全不同。胰腺癌、胃癌引起的腹水原因系腹膜通透功能增加或肿瘤破裂引起出血，形成血性腹水。腹腔内灌注治疗已成为治疗恶性腹腔积液的主要方法，且有一定的疗效。

表3 两组生存治疗比较[n（%）]

表4 两组治疗前后血常规变化（）

表4 两组治疗前后血常规变化（）

A组（n=31）B组（n=30）组别 时间治疗前治疗后治疗前治疗后白细胞(×109/L)5.70±1.125.12±0.936.11±1.204.21±1.10血红蛋白(g/L)8.7±1.28.6±1.29.1±1.28.4±1.1血小板(×109/L)251±110.2233±98.3242±95.1231±98.3

顺铂是目前较为理想的腹腔内化疗药。其抗瘤谱广，抗癌活性高，对腹膜刺激性小。利用腹腔内药物的渗透作用，提高肿瘤组织的药物浓度而达到杀灭肿瘤的作用。对微小肿瘤并发腹水者疗效较好，对腹腔内巨大肿瘤并腹水者作用减弱。毒副作用主要是消化道反应，一般多在灌注DDP后2～4 h出现恶心、呕吐，8 h左右出现食欲减退，对症治疗即可缓解，未出现明显的骨髓抑制及肝肾功能损害。静脉应给予充分水化[5]。

复方苦参注射液成分为苦参和白土苓。功效为清热利湿、凉血解毒、散结止痛。用于癌肿疼痛、出血。临床研究证实：①复方苦参注射液可诱导人前列腺癌PC-3细胞凋亡，改变细胞周期分布，从而抑制细胞增殖。②复方苦参注射液其抗炎作用可能与它抑制巨噬细胞内NF-kB的活化作用有关。以上结果为临床应用复方苦参注射液的抗炎治疗提供了实验依据[3]。③复方苦参注射液对LAC细胞体外生长具有抑制作用；对实体瘤Lewis肺癌、H22肿瘤的生长均能产生明显的抑制作用；对Hep肝腹水癌细胞的生长亦有一定的抑制作用。④复方苦参注射剂能缓解疼痛症状,提高晚期大肠癌患者的体重，并能改善患者的生存质量[4]，不仅对肿瘤细胞有直接杀伤作用，而且还可诱导肿瘤细胞凋亡，对放化疗有协同增效作用；复方苦参注射液具有稳定瘤体、抑制肿瘤发展，提高生存质量，改善症状，减轻化疗药物毒性反应的作用。

顺铂联合复方苦参注射液腹腔内灌注治疗，扩大抗癌药物与腹腔内癌细胞的接触面积，提高抗癌药在腹腔内的浓度，具有局部药代动力学优势[4]。抗癌药物顺铂在腹腔内肿瘤部位药物浓度比血浆高数十倍，通过细胞膜渗入肿瘤细胞内，破环DNA双链结构，阻断其进行有丝分裂，达到杀伤肿瘤细胞减少对腹膜的刺激，减少癌性腹水的产生，配合中药制剂苦参注射液凉血解毒、散结止痛，减少毒性反应，免疫调节治疗，加速腹水消退，达到药物协同作用，加强治疗效果。

两组试验结果显示，采用顺铂联合复方苦参注射液腹腔灌注治疗癌性腹水的有效率高于单用顺铂组，患者副反应更轻。提示复方苦参注射液联合顺铂腹腔灌注治疗恶性腹水有协同作用，两药联合治疗疗效优于单用顺铂。

总之，采用顺铂联合复方苦参注射液腹腔灌注治疗较单用顺铂灌注治疗能更为有效地控制患者消化道肿瘤癌性腹水，减轻患者痛苦，提高生活质量，适用于不宜全身化疗的晚期癌性腹水患者，值得在临床推广。

[1]任习芬,陈岳祥,谢渭芬.恶性腹水治疗现状与对策[J].中华消化杂志,2006,28(8):573-576.

[2]池丽芬,李民驹,汤谷平.顺铂腹腔热灌注化疗与其他用药方式药代动力学比较[J].实用肿瘤杂志,2000,15(3):179-181.

[3]陈妙兰.肿瘤诊治工作常用统计指标和统计方法[J]//中国常见恶性肿瘤诊治规范.第9册.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1991:13.

[4]张百红,李新民.苦参碱抗癌作用与诱导肿瘤细胞凋亡[J].肿瘤研究与临床,1999,11(6):402-403.

[5]张昱,陈维平.顺铂灌注治疗恶性胸腹水[J].医药论坛杂志,2005,4(7):64.