王兴高，黄乔东，凌地洋

1.广东省东莞市长安医院麻醉科，广东东莞 523843；2.广州医学院第二附属医院疼痛科，广东广州 510260

三叉神经痛是神经外科和内科的常见病，是一种于面部三叉神经分布区域内发作的阵发性剧烈神经痛，反复发作，顽固性极强[1-2]。三叉神经痛多发生在中老年阶段，且发病率高，以女性居多，其发病症状多在右侧。发病突然迅速，骤起骤停，疼痛时似闪电刀割、脸部烧灼、疼痛剧烈、难以忍受，极大地影响正常生活。三叉神经痛可以分为原发性和继发性两种，其中以原发性居多且病因病理复杂。三叉神经痛患者病程较短、疼痛较轻的，可以采取西药治疗、中药针灸疗法和理疗等，如果较严重就需要手术治疗，方法有神经阻滞疗法、伽玛刀治疗、射频热凝疗法等[3-4]，其中，在数字减影血管造影（DSA）定位下射频热凝术治疗效果尤其显著，疗效满意度高。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收治三叉神经痛患者57例，男19例，女38例；平均（46.0±0.8）岁；病程 1～24 年，平均（5.0±0.5）年；原发性三叉神经痛47例，继发性10例；临床表现为右侧39例，左侧18例；第Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ支痛6例，第Ⅰ+Ⅱ支痛12例，第Ⅲ支痛14例，第Ⅱ支痛19例，第Ⅰ支痛6例；患者以往均曾服用卡马西平自行镇痛，3例曾行静脉自控镇痛。

1.2 治疗方法

DSA机采用德国西门子Axtom-artis型，射频仪采用北琪R-2000 B型。手术方法：在DSA机引导下，行半月神经节射频温控热凝术操作，患者采取仰卧术位，固定额部及四肢，鼻管给氧，行卵圆孔定位，采用前入路穿刺方法。调节DSA机取颏斜透视位，投照器对着颧弓下边的方向并向患侧旋转15°～25°，调节到能清楚的看见卵圆孔的图像，一般位于最后磨牙根部与下颌切迹的连线上。将卵圆孔调节到恰好在下颌骨上1/3交界水平内侧。皮肤上对准卵网孔标记穿刺针点，局麻后射频针对着卵圆孔并同时与X射线投照光束平行推进，可连续透视下引导穿刺或间歇透视下不断调整穿刺针的方向，穿刺过程中如患者出现疼痛即给予静脉麻醉。到位后插入射频电极针，叫醒患者，行神经电生理测试阻抗，分别给予高频和低频方波电刺激，高频50 Hz，低频2 Hz，观察患者三叉神经分支支配区域的病变情况、疼痛和肌肉收缩反应，更准确地确定穿刺部位，然后行静脉全身麻醉，患者意识消失之后行射频热凝治疗，热凝温度分别为67、70、72～80℃，治疗时间是67℃和70℃时各行60 s，72℃以后每次加温热凝后均让患者清醒并用小棉片检查角膜反射，以确认角膜还保留好的感觉功能。当达到目标温度后维持平台温度240 s[5]。手术过程中，要全程监测术者的生命体征，手术之后给予3 d抗生素以预防感染。

1.3 疗效判定

疗效分为显著、良好、有效、无效。显著为完全无痛；良好为有轻度疼痛；有效为疼痛明显减轻，但是需要服止痛药；无效为疼痛与术前基本相同。所有患者在术后10个月行随访。

1.4 统计学方法

采用SPSS 11.0软件，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗结果

DSA引导定位下行射频热凝术治疗的57例三叉神经痛患者，均经卵圆孔穿刺成功。手术后1、3、5、7 d总有效率分别为81%、91%、93%、95%，术后10个月对57例患者进行随访，手术有效率达到96%，且无复发现象，见表1。

表1 DSA定位下射频热凝术治疗三叉神经痛情况[n（%）]

2.2 不良反应

手术之后患侧三叉神经分布区触觉减退11例，麻木感7例，术后3个月患侧面部触觉减退症状恢复或减轻，麻木感减轻或消失，面部肿胀2例，给予冰敷治疗之后，2 d后肿胀消退。所有患者均未出现颅内感染、颅内出血、角膜炎等严重并发症。

3 讨论

三叉神经痛是指发生在三叉神经分布区域内面部一侧或两侧的痛如刀割、令人难以忍受的神经性疼痛疾病。发病年龄多在40岁之后，且女多于男。阵发剧烈疼痛时，说话或微风轻吹都会导致疼痛难忍。三叉神经痛在临床上可以分为原发性和继发性两种，原发性三叉神经痛比较常见，病因和发病机制至今尚不清楚，通常有三方面解释，一是因为脑膜增厚、神经通过的骨孔狭窄造成压迫引起，二是血管硬化压迫神经造成，三是岩骨骨质畸形引起[5-6]。其说法不一，又有神经血管压迫学说、神经变性学说、癫痫学说等。继发性三叉神经痛则是由于炎症、血管畸形或者肿瘤压迫引起，疼痛多有持续性的特点，病变体征可以查出。三叉神经痛常造成患者较大的痛苦，而这种反复发作的短暂剧烈疼痛是发病者难以忍受的，严重影响患者的正常生活和工作，因此这种疾病受到医学界的广泛重视[7]。早期的药物治疗主要以卡马西平为主，但是如果长期服用这用药物，疗效会慢慢下降，因而需要加大药量，这样会影响到患者的肝肾功能，且会出现白细胞降低等不良情况。如果采用手术治疗，不仅创伤较大，还会出现严重的并发症[8]。采用C型臂X线机定位治疗，操作起来方便，设备简单，疗效成功率能达到82%，但受患者的头位和球管投射的角度的严重影响，使得穿刺针在进入卵圆孔时的位置和深度欠缺准确的判断。在CT引导下进行治疗，虽然CT可以准确引导穿刺方向和正确判断入颅的深度，其近期有效率可以达到86%，但是因只能在闲置的CT手术室来完成，其应用具有了很大的限制性[9]。神经导航定位是这几年应用在临床的定位系统，虽然近期疗效不错，但是因为费用较高，且操作复杂，所以并不常用。血管造影数字减影技术（DSA）是血管造影的影像通过数字化处理之后，把不需要的组织影像删除掉，只保留血管影像，其分辨率高，图像清晰。DSA适用于全身的各部位血管性疾病和肿瘤的检查，为血管狭窄的定位测量和观察血管病变提供清晰有效的立体图像，为三叉神经痛的检查诊断和治疗提供了有效的技术条件。在DSA的引导下进行穿刺治疗三叉神经痛，可以很清晰地显示出卵圆孔从而避免重叠，尤其是经过改进之后，大大提升了穿刺的准确性。而本组的57例原发性三叉神经痛患者，都是在DSA的引导下治疗，治疗后1周的有效率达到95%。进行10个月后的跟踪访问，有效率达到了96%，无复发现象，其中1例患者诉射频热凝术后3个月疼痛逐渐减轻至完全不痛，可能为患者个体差异，神经射频热凝后3个月才开始变性亦或是其他原因尚不得而知。

综上所述，我们认为DSA定位下射频热凝术治疗三叉神经痛不仅安全有效，而且准确客观，无不良反应和并发症，不易复发。

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