江珍珺

(浙江省温岭市第一人民医院神经外科，浙江 台州 317500)

神经外科重型颅脑损伤患者，常因为意识障碍等诸多原因而无法正常饮食，且此类患者机体处于高代谢状态，易出现负氮平衡，若得不到有效的营养支持，不仅影响患者的病情恢复，还将引起其他一系列并发症。因此，合理且方便的营养支持，对于患者能否安全度过围手术期和顺利康复至关重要。传统的肠内营养治疗方法为鼻饲流质、混合奶等，远不能满足创伤、应激患者的能量和营养需求，且要素营养制剂价格昂贵，增加了患者的经济负担。笔者从2007年开始采用自制鼻饲匀浆为此类患者提供肠内营养支持，并为减少并发症的发生，在鼻饲营养支持过程中采取有效的护理干预，保证了患者鼻饲营养支持的顺利进行，收到了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年6月至2010年4月因重型颅脑损伤入住我科、经鼻饲自制匀浆营养支持21 d以上、未使用肠外营养和输注血液制品的患者86例，其中男59例，女27例;年龄17～56岁;入院格拉斯哥昏迷评分(GCS)均在3～8分;浅昏迷29例，中度昏迷42例，深昏迷15例;手术治疗67例，保守治疗19例。

1.2 方法

根据中国居民膳食能量推荐摄入量制订较合理的膳食建议[1]，自制匀浆成分为:牛奶500 mL，鸡蛋1个，馒头或米饭100 g，小米50 g(加适量红枣、薏米、绿豆或玉米加工成约500 mL小米粥)，瘦猪肉(鸡胸肉、鱼肉、牛肉)100 g，新鲜蔬菜400 g，水果100～200 g，食盐6 g、植物(香油、大豆油、橄榄油)5 g。患者全日总能量及3大营养素的需要量根据患者病情进行个性化调整，如:个别患者的匀浆膳中同时辅以商品型复合维生素矿物质制剂，若有血糖升高或需要限制液体时，则选择无糖匀浆或高热能高蛋白配方;部分患者营养不足部分由肠外营养补充。指导患者家属将上述食物(水果除外)加工成熟食，再加适量水用搅拌机将其搅碎成无颗粒匀浆膳食，置于4℃冰箱中保存，24 h内用完，食用前加热。条件许可可将总量分开，每次管饲前临时配制，保证营养液的新鲜。

由责任护士对患者家属及陪护人员进行营养知识调查，针对不足进行健康教育。教育内容包括:肠内营养的重要性;营养合理搭配的重要性;匀浆膳的制作方法;匀浆膳食现配现喂的优点;鼻饲时的体位等。教育方法为个别床边教育、书面资料、集体教育等。

鼻饲方法:均采用复尔凯鼻胃管，插管后证实胃管是否在胃内采用阳爱云3种方法[2]:用注射器连接鼻胃管抽出胃液;用注射器注入空气10 mL在腹部听诊有气过水声;把鼻胃管末端置入盛水的杯中，无气体溢出。应用一次性灌注器经鼻胃管分次灌注法，每日鼻饲总量约2500～2800 mL，其中匀浆膳2000 mL左右，其余为水果汁、菜汁及温开水。鼻饲匀浆膳食每日5～6次，每次350～400 mL，两次匀浆膳食之间给予水或果汁、菜汁。鼻饲后用20～30 mL温开水冲洗鼻饲管，再注入5 mL空气将胃管中残留食物全部冲入胃内，以防食物在胃管中腐败发酵或堵塞。鼻饲注意事项:匀浆液温度37～42℃，过冷或过热均会引起患者不适，以接近体温为宜;渐增浓度，匀浆液浓度应从低浓度逐渐增至所需浓度，防止腹泻、腹胀等;匀浆液按相对无菌原则配置，保证新鲜;每次推注前应检查管端位置是否正确，推注时不宜过猛，让患者取坐位或半卧位(床头摇高30～45℃)，以防呕吐或误吸呼吸道的危险;每次管饲前回抽胃内容物，胃滞留量超过150 mL，暂缓喂食，若回抽为咖啡色胃液，应停止肠内营养，报告医生。

1.4 观察指标

患者自制匀浆鼻饲21 d前后的营养指标测定:测定三头肌皮褶厚度(TSF)、上臂肌围(MAMC)、血液营养指标[血浆白蛋白(ALB)、血红蛋白(Hb)、淋巴细胞总数(Tlc)];观察肠内营养并发症，如腹胀、腹泻、便秘、吸入性肺炎;采用自制表格调查家属对此营养支持方法的认可度、满意度。

1.5 统计学方法

2 结果

患者鼻饲21 d前后营养指标变化结果见表1。鼻饲期间发生腹胀 23 例(26.74%)、腹泻 26 例(30.23%)、便秘 11 例(12.79%);未发生吸入性肺炎。86例患者家属有73例家属表示接受，13例家属患者因工作没有陪护时间以及其他原因等起初表示不接受，经过宣教，解释后均接受。患者家属对此种营养支持满意度达91.86% 。

表1 鼻饲21 d前后患者营养指标变化(n=86)

3 讨论

自制鼻饲匀浆满足了重型颅脑患者的营养需求。重型颅脑损伤后，由于神经和体液因素的相互作用，产生以高能量代谢、高分解代谢、糖耐受下降为特征的代谢反应。早期积极的营养支持不仅可以改善全身代谢状况，而且可降低感染率，改善脑外伤的预后[3]。本组患者的自制鼻饲匀浆三大营养比例约为碳水化合物53%，脂肪25%，蛋白质22%，基本符合能量分配比例[1];为每位患者制订切合自身的自制匀浆饮食，还添加各种新鲜蔬菜、水果，保证维生素、纤维素、电解质和微量元素的供给。86例患者鼻饲前血液营养指标中平均血红蛋白和血浆白蛋白低于正常值，可能是由于重型颅脑损伤患者入院前均有较严重的创伤，失血等原因造成。经过自制匀浆鼻饲21 d后，其平均血红蛋白和血浆白蛋白虽仍低于正常值，但均较鼻饲前有所提高。且患者的三头肌皮褶厚度(TSF)、上臂肌围(MAMC)鼻饲前后无明显差异，说明此种营养支持基本能满足重型颅脑损伤患者的营养需求。另外，以往对于重型颅脑损伤患者长期应用要素鼻饲饮食，易发生必需脂肪酸、维生素及微量元素的缺乏[4];应用自制匀浆鼻饲时，适当加入新鲜蔬菜，水果等，能纠正患者对此类营养物质的缺乏。

自制鼻饲匀浆降低了鼻饲并发症的发生率。胃肠道在严重创伤的病理生理反应中起着关键的作用，胃肠道结构和功能的完整性是影响患者预后的一个重要因素。胃肠道营养的早期应用，还有助于降低高代谢率和减少肠源性感染[3－5]。因此早期肠内营养支持受到了广大医护人员的重视。以往重型颅脑损伤患者长期应用要素鼻饲饮食，由于要素饮食的高渗透性，脂肪吸收不良，细菌污染以及鼻饲量过多等原因[6]，腹泻是最常见的并发症，发生率达56%[4]。该组患者腹泻发生率远低于文献报道。考虑与以下因素有关:理化性质，自制匀浆所选的食物均为天然食物，类似于正常人的膳食结构，营养平衡，渗透压正常，对胃肠道无刺激作用，符合消化道生理功能，容易消化吸收;渐增浓度，营养液浓度应从低浓度逐渐增至所需浓度，让胃肠道有适应过程;温度，匀浆液温度37～42℃，接近体温，过冷或过热均会刺激胃肠道;新鲜，匀浆均由熟食，新鲜水果现用现配，最大限度降低了细菌污染。

严重脑损伤患者由于累及脑干、下丘脑等自主神经中枢，伤后胃肠蠕动减弱，贲门括约肌松弛的发生比其他创伤患者更常见[7]。患者胃肠功能低下，胃肠蠕动缓慢，易发生胃潴留。重型颅脑损伤昏迷患者长期卧床，肠蠕动减弱，加上以往要素鼻饲饮食少纤维性食物，致使粪便在肠内滞留过久，水分过多吸收，造成粪便干结，坚硬和排便不畅。腹胀和便秘是此类患者的常见并发症，本组患者腹胀和便秘发生率均低于文献报道要素鼻饲饮食的发生率[8]。重型颅脑损伤昏迷患者伴有食道反流者尤易发生液体饮食返流，吸入至气管造成误吸，引起吸入性肺炎。本组重型颅脑损伤患者未发生严重吸入性肺炎，可能与我科对重型颅脑损伤患者早期行气管切开、呼吸道护理到位有关。

自制匀浆鼻饲能被广大患者家属接受。自制匀浆鼻饲取材方便、制作简单，而且经济负担远低于营养要素鼻饲，配合护士耐心宣教，绝大多数患者家属能接受此种营养支持方法。

[1]张爱珍.临床营养学[M].北京:人民卫生出版社，2006:149.

[2]阳爱云，方立珍.常用护理技术操作程序与考核评定标准[M].长沙:湖南科学技术出版社，2002:77－78.

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