许 锋

为进一步提高住院患者病历书写质量，笔者所在医院对2010年第一季度67份死亡病历进行检查，发现病历书写中存在的薄弱环节，采取针对性措施，促进病历质量的全面提高，确保医疗安全[1]。

1 资料与方法

1.1 资料来源 济南军区总医院2010年第一季度死亡病历，共计67份。

1.2 方法 由医院质量管理科组织专家负责对死亡病历进行终末质量检查分析，查阅每份病历，要求专家对病历书写中存在的缺陷逐一列出。

1.3 检查内容 ①患者的一般情况及病种分布；②病历书写质量；③患者诊疗质量。

1.4 评价标准 以 《中国人民解放军医疗护理技术操作常规》（第4版）、《新编药物学》以及笔者所在医院制订的《病历质量评定标准》等为依据。

2 结果与分析

2.1 一般情况 性别分布：男46例，占68.66%；女21例，占31.34%。年龄最大91岁，最小1岁，平均71.2岁；80岁以上者 20例，占 29.85%；70～79岁 14例，占 20.9%；60～69岁共11例，占16.58%，<60岁22例，占32.84%。

2.2 病死病种分布 恶性肿瘤占病死病种的第1位，共27例占40.3%，具体分布见表1。

2.3 存在问题 67份死亡病历中，未检查到存在任何问题的有31份，占46.27%。

2.3.1 书写不工整 医院为全面推行电子病历，除入院记录和首次病程记录外，其余住院病历内容均为手写，在67份死亡病历中，字迹潦草的有4份，占5.97%。

表1 死亡病历疾病分类

2.3.2 病情演变记录不到位 如某头颅外伤患者，护理记录单显示患者的血压从18：00开始逐渐下降。这作为心脏骤停前的先兆，病程中未见分析处理记录。

2.3.3 病死原因依据不充分 如某患者死亡报告记录死亡原因为心肌梗死，肺动脉栓死，脑干梗塞。但从病历中记载的患者临床症状和体征、心电图、实验室检查均未找到相关依据。……