张苑 任鹏涛 魏伟 张静宜

患儿，女，6岁。因心率快近1个月，间断腹痛2周，晕厥1次，约10 min缓解。当地医院治疗效果不佳，转来我院。查体:T 36.8℃，P 120 次/min，R 24 次/min，BP 99/63 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，精神欠佳，咽无充血，颈软，无抵抗。双肺呼吸音清晰，未闻及啰音。HR:140次/min，律不齐，未闻及杂音。肝肋下刚及，脾未及。剑下及脐周轻度压痛，无反跳痛，肌紧张。肠鸣音可。查心电图示:(1)窦性心律;(2)房性早搏构成短阵房性心动过速。心脏彩超示:左心室轻度扩大。临床诊断:(1)心律失常，房早房速;(2)心肌炎。给予吸氧、心电监护、抗感染、营养心肌等治疗。次日心率(HR)130次/min，律规则，心电监护示:窦性心动过速。血清心肌酶:乳酸脱氢酶(LDH)512 U/L，天冬氨酸氨基转移酶(AST)67 U/L，肌酸肌酶(CK)194 U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)25 U/L，α-乳酸脱氢酶(α-HBDH)253 U/L。肌钙蛋白阳性。心肌炎诊断支持。第3天患儿自感发热，心慌，时有腹痛，HR在150～230次/min波动。复查心电图(图1)示:P'-P'快而规则，频率187次/min，QRS波群0.08 s，在阵发性房速频率内。P'-R间期呈0.16～0.22 s两种，呈短、长至脱落。脱落P'落在长间歇内T波升支处。呈3∶2房室传导的周期性变化，夹有脱落P'波的长R-R间期为0.60 s小于短R-R间期0.40 s的2倍，形成二度房室传导阻滞文氏型的最短周期3∶2传导。故构成R-R间期一长一短现象。从Ⅰ、aVL导联看QRS波群:当R-R间期长时，P'-R间期则短(0.16 s)，所下传的QRS主波向下;而R-R间期短时，P'-R间期则长(0.22 s)QRS主波向上。在aVF、V1导联中QRS波群呈一高一低现象，V3～V6导联T波波幅高低交替。虽然T波中均含有P'波，但波幅相差在0.1～0.3 mV。故心电图诊断:(1)阵发性房速伴二度房室传导阻滞文氏型(3∶2);(2)QRS-T波群电交替。

讨论本患儿临床症状及血清生化检验普遍增高，心脏彩超示左心房轻度扩大及心电图出现房性心律失常合并房室传导阻滞、电交替，符合临床心肌炎诊断无疑。……