赵丽明 李 宝昆 吴 欣娟 李 臻 籍 子英 王 守山 高会茹

急性心肌梗死(AMI)合并应激性高血糖常提示梗死面积大，各种并发症几率高，预后差，这种血糖升高反映了机体应激反应。随着经皮冠状动脉介入治疗(PCI)，梗死相关血管(IRA)的开通恢复正常心外膜血管血流是当前治疗AMI最有效的方法。心电图ST段的回落程度、速度及变化情况已被认为是能反映心肌再灌注状态的依据。本研究探讨心电图的变化对于AMI合并应激性高血糖患者心肌灌注的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年10月至2011年1月于我院心导管室接受急诊PCI治疗的发病12 h内的AMI患者120例，男64例，女56例;年龄40～83岁，平均年龄(59±10)岁。AMI患者均符合:(1)缺血性胸痛持续时间＞30 min;(2)ST段在2个及2个以上胸前导联抬高≥0.2 mV或在2个及2个以上肢体导联抬高≥0.1 mV;(3)心肌酶谱升高至少达正常2倍以上或肌钙蛋白阳性。所有患者冠脉造影显示梗死相关血管(IRA)完全闭塞，成功开通并置入冠状动脉内支架，再灌注治疗后即刻梗死相关血管(IRA)血流均达到TIMI 2～3级，残余狭窄＜20%。排除标准:(1)糖尿病患者及发病2周后复查空腹血糖仍≥7.0 mmol/L和(或)餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L者;(2)严重肝、肾功能障碍、血液病、感染、外伤、肿瘤、脑卒中或其他严重疾病患者;(3)近期应用激素者;(4)明确心脏瓣膜病患者;(5)年龄＞85岁;(6)甲状腺疾病患者。所有入选患者详细记录年龄、性别、血压、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)、吸烟史、冠心病家族史等一般资料。根据入院第1次随机血糖分为2组，A组72例，血糖＜8 mmol/L;B组48例，血糖≥8 mmol/L。

1.2 观察指标

1.2.1 心电图分析:分别于患者入院当时及PCI后1 h描记12导联心电图，计算心电图ST段抬高导联ST段抬高的总和∑ST，ST段回落幅度(STR)=(∑ST入院-∑ST术后)/∑ST入院。按ST段回落≥50%为ST段迅速下降，回落＜50%为ST段持续抬高。ST段回落于 J点后20 ms处测量。sumSTR≥50%者为心肌灌注良好，sumSTR＜50%者为心肌灌注不良。

1.2.2 临床及预后分析:患者入院后30 d行超声心动图检查，了解左心室射血分数(LVEF)。并记录期间的主要不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE):再发非致死性心肌梗死、3级以上心力衰竭、心源性猝死、恶性心律失常等。

1.3 统计学分析应用SPSS 17.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用 χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床特征 2组平均年龄、性别、梗死发生时间、高血压病史、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDLC)、高密度脂蛋白(HDL-C)、吸烟史、发病至再灌注时间、CK、CK-MB酶峰时间等一般临床指标差异均无统计学意义(P＞0.05)。入院时2组血糖水平差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 2组一般资料比较

2.2 心电图分析 对2组PCI成功且无束支传导阻滞及应用心室起搏器等情况的心肌梗死患者进行心电图分析，B组患者，PCI术后1 h STR≥50%较A组显著减少(56.3%比74.4%，P ＜0.05)。

2.3 2组PCI后主要心血管事件及心功能指标比较。PCI后30 d内非致死性心肌梗死、心力衰竭、心律失常、心源性猝死等主要心血管事件 B组较A组多见(12.5%比11.1%，P ＞0.05)，差异无统计学意义。LVEF在2组明显降低［(55 ±10)%比(58±9)%，P ＜0.05］。

3 讨论

国外学者van den Berghe等［1］认为血糖浓度≥6.1 mmol/L时即可诊断为应激性高血糖(SHG)。虽然高血糖界定标准不一，15个关于应激性高血糖研究的荟萃分析结果表明，不论患者是否存在糖尿病，AMI患者入院时血糖水平在 6.1～8.0 mmol/L的无糖尿病病史者的死亡风险比血糖正常组增加3.9倍，血糖水平在8.0～10.0 mmol/L的患者发生心力衰竭和心源性休克的风险也增加［2］，此外还发现预防和控制高血糖可改善预后［3］。AMI患者治疗的关键是尽早给予冠状动脉血管重建，使梗死相关血管再通，恢复心肌灌注。临床试验表明即使心外膜血管在再灌注治疗早期已达到心肌梗死TIMI3级血流的患者，如果心肌组织没有完全有效地恢复血流灌注，仍然会导致左心室功能明显减退，病死率增加［4］。心电图ST的变化是临床判断心肌梗死相关血管再通的常用指标。ST段的回落程度、速度及变化情况已被认为是能反映心肌再灌注状态的依据，同时与心肌挽救程度和预后相关［5］。本研究中，B组PCI术后1 h STR≥50%较A组显著减少(P＜0.05)，说明血糖较高的AMI患者ST段的回落程度、速度均较差，血糖升高的急性心肌梗死(AMI)患者更易出现微循环灌注不良。

1 Van den Berghe G，Wouters P，Weekers F，et a1.Intensive instdin therapy in ill patients.N Eng J Med，2001.345:1359-1367.

2 Masaharu I，Eisuke K，Iehiro I，et al.Impact ofadmission hyperglycemia and disbetes mellitus on short-and long-term mortality after acute myocardial infarction in the coronary intervention Era.Am J Cardiol，2007，99:1674-1679.

3 Polderman KH，Girbes AR.Intensive insulin therapy:of harm and health of hypers and hypoglycemia.Grit Care Med，2006，34:246-248.

4 Resnic FS，Wainstein M，Lee MK，et al.No reflow is an in-dependent predictor of deat h and myocardial infarction after percutaneous coronary intervention.Am Heart J，2003，145:42-46.

5 Schroder R，Wegscheider K，Schroder K，et al.Extent of early ST-segment elevation resolution:a strong predictor of outcome in patients with acute myocardial infarction and a sensitive measure to compare thrombolytic regimens.A substudy of the International Joint Efficacy Comparison of Thrombolytics(INJECT)trial.J Am Coll Cardiol，1995，26:1657-1664.