李 辉，喻敬东

(湖北省直属机关医院肛肠外科，湖北 武汉 430071)

我科于2009年10月至2010年10月对80例肛门病患者应用复方亚甲蓝创面注射、盐酸丁卡因胶浆创面外敷予以肛门术后镇痛，取得了满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择我院住院患者160例，随机分成2组，每组80例。治疗组男45例，女35例;年龄18～78岁，平均年龄47.5岁;其中痔40例，肛裂 18例，肛瘘16例，肛周脓肿6例。对照组男47例，女33例;年龄18～80岁，平均年龄48.5岁;其中痔38例，肛裂19例，肛瘘16例，肛周脓肿7例。两组在性别、年龄、疾病种类等方面差异均无统计学意义(P ＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 药品

①复方亚甲蓝由1%亚甲蓝2m1加0.75%盐酸布比卡因5m1加灭菌注射用水5ml配制而成。②盐酸丁卡因胶浆由西安利君精华制药有限公司土产，为盐酸丁卡因与甲基纤维素混合而成的澄清黏稠液体。

1.2.2 治疗方法

所有患者均采用肛周神经阻滞麻醉方式进行手术。术后，治疗组将复方亚甲蓝均匀地点状注射于创面下、切缘皮下、结扎及挂线区域，注射深度不超过0.6cm，每点注射药量 0.3 ～0.8m1，总量不超过10ml(依创面大小而定)。检查创面无明显渗血后，将盐酸丁卡因胶浆均匀涂于创面、肛管及直肠下端，然后将稍大于创面并涂有盐酸丁卡因胶浆的3～5层纱布覆盖于创面上或填塞于较深的创口中，外加塔形敷料加压包裹。对照组只对创面按常规处理后予以凡士林纱条填充引流。

1.3 评定标准

术后静息或活动、排便或换药时肛门疼痛参考WHO疼痛程度分级标准分为4级。0级:无痛;1级(轻度疼痛):虽有疼感但仍可忍受，并能正常生活，睡眠不受干扰;2级(中度疼痛):疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰;3级(重度疼痛):疼痛剧烈不能忍受，需要镇痛药物，睡眠严重受到干扰，可伴有植物神经功能紊乱表现或被动体位。

1.4 统计学处理

所有数据均应用SPSS13.0统计软件进行分析。计量资料的比较采用t检验，计数资料的比较行χ2检验。P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 术后镇痛效果

治疗组在疼痛起始时间、疼痛持续时间、术后24h内疼痛程度以及排便、换药时的疼痛程度均明显优于对照组(P＜0.01)，见表1、表2。

表1 两组术后静息或活动时疼痛发生情况对比

表2 两组术后排便或换药时疼痛程度比较n(%)

2.2 术后使用镇痛剂情况

治疗组术后有10例口服弱镇痛剂(美洛昔康7.5～15mg)即能控制症状;对照组有50例用弱镇痛剂，其中11例先用弱镇痛剂不能缓解疼痛，后加用强镇痛剂(哌替啶50～100mg)才能达到镇痛效果。

2.3 术后排尿障碍

治疗组术后有5例(6.3%)排尿困难，经积极引导后排出;对照组有20例 (25.0%)排尿困难，其中4例(5.0%)留置导尿12h。

3 讨论

随着对疼痛的深入研究，人们逐渐认识到术后疼痛不仅仅是病人身体上不舒适的感觉，同时对机体生理功能带来广泛的不良影响。由于肛门周围神经末梢丰富及肛门结构和功能的特殊性，致肛门病术后疼痛剧烈，严重影响肛门病患者术后康复和生活质量。目前，亚甲蓝已广泛用于肛门病术后长效镇痛，亚甲蓝长效止痛的药理机制:①亚甲蓝有较强的神经亲和作用;②亚甲蓝通过参与糖代谢，促进丙酮酸继续氧化，改变神经末梢内外的酸碱平衡膜电位，从而影响兴奋和神经冲动的传导作用;③亚甲蓝具有可逆的损害神经髓质作用，而新生髓质需要30d左右的修复期，故亚甲蓝组成的配方具有持续长效的止痛作用，研究还证明亚甲蓝稀释液无毒副作用，能减少分泌物、促进创面愈合。针对亚甲蓝起效慢，潜伏期对组织的刺激产生烧灼样疼痛反应，患者常难以接受，笔者在复方制剂中加入布比卡因，其能较好地消除这种疼痛。布比卡因是一种强、长效麻醉剂，属酰胺类局麻药，对组织无刺激，扩散力强，注射后5～10min起效，15～25min后达高峰，维持4～6h或更长时间。布比卡因还有神经传导阻滞作用，故可掩盖亚甲蓝潜伏期损害神经末梢的剧烈灼痛感，从而延长止痛时间。一些资料报道和临床观察发现，复方亚甲蓝制剂点状注射于创面及边缘皮下后，不同程度的疼痛还会于术后出现。分析原因:①手术创面大小和深浅不一、点状注射不均匀或漏注、注射过于表浅等，很难将创面完全封闭，而影响止痛效果。②挂线、结扎部位及齿状线上黏膜区域封闭不彻底，受刺激后可反射性地引起肛门括约肌痉挛而加重疼痛，采用盐酸丁卡因胶浆均匀涂于创面及直肠下端，则能较好地解决这一问题。盐酸丁卡因胶浆由盐酸丁卡因与二甲基硅油混合而成，盐酸丁卡因能透过粘膜，主要用于粘膜麻醉，作用迅速，1～3min即生效，维持2～3h。二甲基纤维素为黏性油状液体，其黏滞性可使盐酸丁卡因在局部较长时间停留，同时浸于纱布上的药液可维持有效药物浓度，对创面起到更长时间的麻醉作用，可以减轻因复方亚甲蓝封闭创面不完全的术后疼痛。其油性一方面有利于创面引流，另一方面覆盖或填塞的纱布不易与创面粘连，换药时可减轻对创面的刺激。

本研究结果显示，复方亚甲蓝局部注射加盐酸丁卡因胶浆局部涂药能有效地防止肛门病术后疼痛，尤其在术后24h内止痛效果尤为显著，而且还减少了排尿障碍的发生率。由于导致肛门病术后疼痛的原因很多，除一般的组织直接损伤、结扎、挂线外，组织压迫、血栓形成、炎性、水肿、异物刺激以及排便和换药时对创面的撕拉伤均可导致术后疼痛。目前临床上单一方法还不能达到完全无痛，所以在手术中尽量减少对组织的损伤，轻柔操作，术后对创面及时护理，减少刺激，才能把术后疼痛降到最低程度。