乔 峰，陈 刚

（天津医科大学口腔医院颌面外科，天津300070）

随着微创理念的进一步推广，微创牙槽外科发展迅速[1]。微创拔牙理念的引入，对手术操作高精确性、创伤小、高效性的要求越来越高。基于微创外科手术对精确性和安全性的需要而出现的超声骨刀可以最大程度地避免损伤神经、血管和软组织，开启了骨切割和骨整形的新时代[2-3]。本研究观察了超声骨刀配合涡轮钻在复杂下颌阻生齿拔除术中的应用情况，并与单独使用涡轮钻拔牙法进行对比探讨其优劣，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 实验对象 选取择期拔除下颌低位水平阻生齿患者60例共120颗智齿，具备邻牙阻力、骨阻力、双根(图1)。男28例，女32例；年龄20~28岁。采用随机分组自身交叉对照设计将患者分为两组，A组一侧先用超声骨刀配合涡轮钻（实验组）拔除，另一侧单独用涡轮钻（对照组）拔除。B组顺序相反。每侧操作至少间隔2月。所有的拔牙操作均采用预约制，在同一时间和地点由同一名医生及护士完成。术后测量评估均由第三名无医学背景的文秘人员独立操作。所采用超声骨刀型号：Mectron。产地意大利。

图1 典型病例全景片示双侧对称低位水平阻生智齿Fig 1 Panoramic film of typical case showed the low level of bilateral symmetry of impacted wisdom teeth

纳入标准：满足以下所有条件的患者：（1）20~28岁青年、健康患者；（2）左右下颌对称低位水平阻生智齿，具备邻牙阻力、骨阻力、双根；（3）患者愿与本研究合作，良好依从性，术后能坚持随访；（4）双侧磨牙区牙龈无局部急慢性炎症。排除标准：有以下情况之一的患者：（1）有拔牙禁忌证、全身及系统性疾病；（2）有精神类疾患，对拔牙操作高度恐惧紧张，耐受差；（3）口颌系统检查异常。

两组患者的年龄、性别、拔牙难度等相关因素的差异无统计学意义，具有可比性。所有患者进入研究时均予以告知并签署知情同意书。

1.2 手术方法 术前常规摄X线片，明确患牙情况及其与周围组织的关系，进行阻力分析。实验组采用超声骨刀配合涡轮钻去除牙和骨阻力拔牙，对照组单纯采用涡轮钻拔除。常规消毒铺巾，局麻下切开、翻瓣、去骨、分牙、挺出脱位。局麻药均为2%利多卡因阻滞麻醉下牙槽神经、舌神经、颊神经。软组织切口及缝合均一致。整个手术过程中不间断的金属吸唾器将血、唾液、水、牙及骨的碎片及时吸干并记录出血量。拔牙后牙槽窝内不放任何药物，拉拢缝合拔牙创口，术后观察1 h无异常患者方可离院。术后常规抗感染治疗3~5 d，术后5 d复诊。

1.3 观察指标

1.3.1 两组患者拔牙时间 从麻醉起效手术开始（切开黏膜时）至手术结束（缝合结束时）。记录两组时间（min）。

1.3.2 两组患者术后肿胀程度及评价指标 肿胀程度采用线测量法，用粗线测量口角至耳垂距离再加外眦至下颌角距离。颊部测量距离=（口角至耳垂距离+外眦至下颌角距离）/2。评价指标：（1）无肿胀0：外观基本正常，线测量法术后与术前相差<2 mm；（2）轻度肿胀Ⅰ：外观肿胀轻微，线测量法术后与术前相差2~6 mm之间；（3）中度肿胀Ⅱ：外观肿胀明显，线测量法术后与术前相差<6~12 mm之间；（4）重度肿胀Ⅲ：外观肿胀严重，线测量法术后与术前相差>12 mm。

1.3.3 两组患者术后张口受限程度及评价指标 用卡钳测量，以患者上下中切牙间距为标准，大于20 mm为0度，15~20 mm为Ⅰ度，10~15 mm为Ⅱ度，10 mm以下为Ⅲ度。

1.3.4 两组患者术中出血量评价指标 根据术后吸引器瓶液体量，估计整个手术术中出血量。整个过程有护士准确记录用水量，以便精确记录出血量。

1.3.5 术后疼痛程度 采用10点视觉模拟标尺表（VAS）疼痛分析量表。记录每组VAS值。

1.4 统计学分析 采用SPSS15.0软件包进行分析。手术时间及出血量采用二阶段交叉设计定量资料的方差分析。术后肿胀、张口受限等级资料采用结果变量为单向有序的R×C列联表资料Ridit分析。疼痛VAS值用配对t检验进行统计分析，以P<0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 60例患者依从性良好，随访资料完整全部进入结果分析。两侧阻生齿均顺利实施手术，120次拔牙操作中6例出现术中断根并将其取出。对照组中3例出现暂时性下唇麻木，实验组中未出现。

2.2 两组患者拔牙时间比较，实验组小于对照组，差别有统计学意义（P<0.05）（表1）。肿胀程度、张口受限均为实验组小于对照组（P<0.05）（表2）。术后疼痛程度VAS值实验组（5.508±1.59）小于对照组（5.823±1.42）（P<0.05）。

表1 实验组与对照组手术时间及出血量(n=60，±s)Tab 1 The bleeding and time of operation between the experimental group and control group(n=60，±s)

表1 实验组与对照组手术时间及出血量(n=60，±s)Tab 1 The bleeding and time of operation between the experimental group and control group(n=60，±s)

组别 手术时间（min） 出血量（mL 16.838±0.41720.903±0.41747.4960.000实验组对照组FP）4.413±0.1015.672±0.10177.7560.000

表2 实验组与对照组术后并发症Ridit分析Tab 2 Ridit analysis of postoperative complications between the experimental group and control group

3 讨论

下颌低位水平阻生智齿位置低、邻牙及骨阻力大、手术难度大、时间长因而创伤也大。笔者认为既要微创又要高效率才能实现创伤最小。微创拔牙的理念是减少创伤，降低不良反应，尽量少去骨或者不去骨而是多分牙[4]，但是在复杂情况下去骨是必须的。在软组织创伤一致的情况下，去骨是决定术后创伤的主要原因，骨损伤越小，术后反应越小，恢复越快。涡轮机拔牙法已被证实比传统劈凿法更有优势，也代表了微创牙槽外科发展方向。但涡轮机转速高产热大，冷却水不易进入产热部位，导致一定骨损伤。如何进一步减少骨切割的损伤与不良反应，是微创牙槽外科应考虑的问题。超声骨刀[2-5]属于冷切割、微振动，大量的冷却水在刀头和术区准确地形成水雾，保证创口温度在42℃以下，因而几乎没有骨损伤[5]。

以往的研究只是单独比较超声骨刀与涡轮钻拔牙的优缺点[6]。本研究将超声骨刀及涡轮钻结合使用，阐述微创与高效的关系：前者切骨效率高、骨损伤小，更好地实现微创操作，但分牙效率很低；后者骨损伤大，但切牙效率极高；两者结合既实现了微创的目的又达到了高效的目的。本组临床病例中，实验组比对照组所用时间缩短近5 min。分析其原因主要是超声骨刀提高手术的精确程度，水雾丰富，术野清晰，切骨时无震动且效率高；而涡轮机转速大对坚硬的牙体组织切割效率明显高。用超声骨刀去骨后用涡轮机分牙，可以明显缩短手术时间且实现微创目的。由于工作频率的关系超声骨刀适合骨切割，但是对于横断牙体的操作超声骨刀并不具备很高的效率，磨牙的效率很低，这也是分牙为什么不用它的原因。

对下颌阻生智齿拔除创伤控制的研究认为拔除难度预判、手术操作合理技术、药物处理是手术创伤大小的主要原因[7-8]。笔者认为复杂下颌智齿拔除创伤来源主要为骨损伤。骨灼伤及骨挤压伤形成的炎症反应是导致术后疼痛、肿胀、开口受限的主要原因。因此良好的手术视野、精确地控制骨切割范围、尽量减少去骨是减少损伤的基础。超声骨刀形成的空泡效应出血少保证良好清晰视野，配合多角度刀头，可以实现精确骨控制和潜层去骨，而涡轮机在深部时操作不便，很难精确控制，增加手术时间同时术野不清、集中产热导致骨灼伤加重。本方法在拔除下颌阻生智齿创伤控制方面正是通过合理设计微创技术操作减少手术时间，达到降低创伤的目的。其中操作技术的合理性和微创性是首要的，在此基础上提高切割效率缩短手术时间。超声骨刀骨切割效率高且创伤小，具有选择性切割功能，但对牙切割效率低。一般不会造成软组织损伤，安全性明显提高[9-10]。因此在创伤控制方面具有明显优势。同时术后引起下唇麻木神经损伤的几率大大降低[11]。超声骨刀也特别适合在第二磨牙远中根方操作，在去除骨阻力的同时保护第二磨牙的牙根及下牙槽神经不被损伤，同时对第二磨牙牙周组织的恢复并无明显影响。本实验中对照组出现3例术后暂时下唇麻木的情况，而实验组并未出现。

本实验采用二阶段交叉设计、个体自身作为对照，盲法设计，年龄范围为年轻成年人。有效避免拔牙顺序及个体差异对结果的影响。两次操作间有“洗脱期”，同一术者操作也减少了术者偏倚。尽可能消除或降低非实验因素的影响。此种设计在以往的研究中未见报道。同时，笔者也认为在应用超声骨刀时护理配合很重要，默契的医护配合也是顺利实施的关键[12]。超声骨刀与涡轮机结合将形成优势互补，更好体现微创牙槽外科的特点，同时也可以作为涡轮机法操作的一种改进，值得临床进一步推广。

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［5］Romeo U,Del Vecchio A,Palaia G,et al.Bone damage induced by different cutting instruments--an in vitro study[J].Braz Dent J,2009,20(2):162

［6］郑杰，杨丽华，杜玉芳，等.超声骨刀在下颌阻生智齿拔除术中的应用[J].齐齐哈尔医学院学报，2011，32(2):243

［7］周宏志，胡开进.下颌阻生第三磨牙拔除创伤控制的相关研究[J].国际口腔医学杂志,2010，37(4):470

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