彭迎春，苏 宁，何永洁，梁万年

岗位评价是组织对各岗位价值贡献大小进行评价的一种方法，主要目的是解决不同岗位之间相对价值的比较问题，通过对岗位的价值评估确定岗位薪酬的做法是当前事业单位改革的重点［1］。社区卫生服务机构内的岗位评价可以在一定程度上规范社区卫生服务提供者的行为，可以最大限度地提高卫生人力资源的服务效率。目前我国多数社区卫生服务机构仍然沿用行政机关、事业单位工作人员的年度考核制度，不论什么专业、什么层次的人员，都在使用统一的考核标准，难以区分不同岗位不同人员的业绩贡献。另有部分省市沿用医院针对个人绩效考核的一套办法，过多地引用医院个人绩效考核指标体系，考核指标中主观指标较多，客观指标较少，且没有适当的评分标准，没有区分综合医院和社区卫生服务中心之间服务内容和服务对象的差异，没有注重对公共卫生人员的绩效考核指标的设计或者指标设计过于简单，罕见关于社区卫生服务机构内不同岗位的有针对性的绩效考核指标体系。上述问题的存在，提示绩效考核方案的理论设计必须和岗位的具体特征密切结合起来。

为了制定社区卫生服务机构医、护、防等关键岗位的考核指标，本课题组进行了工作分析、定性访谈、问卷调查等一系列研究［2-3］，本研究在综合分析课题组前述社区卫生服务机构岗位工作描述、社区卫生服务供方、需方问卷调查和定性访谈结果的基础上，初步拟定社区卫生服务机构医、护、防岗位绩效考核要素，并采取多轮专题小组讨论法和层次分析法，制定岗位绩效考核的维度、指标、权重系数。

层次分析法 (analytical hierarchy process，AHP)是由美国著名运筹学家萨蒂 (T.L.Saaty)在20世纪70年代初提出的一种科学确定评价指标权重系数的方法，尤其适用于指标结构层次清晰、同一层的指标数量较少的指标体系的建立。该方法通过建立一个合理、简洁的层次结构模型，可以把比较复杂的问题分解成不同的组成因素，并按照因素间的相互关联及隶属关系形成清晰的图示，使复杂的问题简单化。采用判断矩阵，在专家评分过程引入相互比较的概念，提高了评分的科学性。将专家的主观判断用数量的形式表达出来并进行数学处理，同时也增加了权重系数的合理性［4］。

1 岗位绩效考核指标体系的框架形成阶段

为了探讨初拟考核内容的合理性、必要性，本研究分别在北京市城区和郊区共召开4轮专题小组讨论会 (焦点组访谈，focus group interview)。参会专家主要包括社区卫生服务中心主任、社区卫生服务管理中心负责人、社区卫生服务机构医、护、防人员 (要求在社区卫生服务机构工作5年以上，且在目前所在岗位工作1年以上)、疾病预防控制机构负责人、人力资源管理专家以及流行病与卫生统计学专家 (专家分布情况具体见表1)。

会议最初不设定任何参考或限制，采用头脑风暴法探讨社区卫生服务机构岗位绩效考核思路及指标框架，请专家提出他们认为最重要的考核维度以及每一维度下应该考核的关键指标。讨论的焦点问题主要从以下四个方面逐步深入:(1)社区卫生服务机构的岗位考核应该从哪几个维度展开?(2)在工作分析基础上拟定的各项岗位考核内容是否合理?应分别归属于哪个维度?(3)每个指标应分别采用何种考核方式?(4)不同维度得分如何进行综合?

表1 4轮专题小组讨论会的专家分布情况Table 1 The post distribution of experts of focus group interviews

通过综合分析4轮专题小组讨论的内容，可得出如下结果:

1.1 确定岗位绩效考核的维度 岗位绩效考核维度主要包括服务数量、服务质量、社区卫生服务利用者的满意度。

服务数量是指社区卫生服务人员在一定时间内 (通常为1个月)向社区居民提供的优质、无差别的服务量。主要衡量单位为:“人数”、“人次”等。

服务质量是指社区卫生服务人员从医学专业的角度出发，能够满足社区居民明确或隐含的健康需求的特征和特性的总和。

岗位绩效考核结果可归纳为下述函数:Z=f(A，B，C)。

其中，Z为个人一定时期内 (通常为1个月)的绩效考核分值;A为个人一定时期内 (通常为1个月)的服务数量;B为个人一定时期内 (通常为1个月)的服务质量;C为一定时期内 (通常为1个月)社区居民对社区卫生服务人员满意度的评价结果。

1.2 确定每个维度的计算方式

1.2.1 服务数量 为了便于不同岗位之间服务数量的比较，以及不同服务项目所包含的服务数量的汇总求和，每项服务内容应分别在权衡其服务地点、服务耗时、技术难度与风险三个方面综合影响的基础上折合成标准服务量。服务地点、服务耗时、技术难度与风险的权重系数需通过专家咨询法确定。

1.2.2 服务质量 服务质量是绩效考核中最重要的部分。为了不断推进服务质量的提高，可根据实际工作情况，不同阶段确定不同的质量考核指标。也可确定几项核心指标为每月必检，再根据阶段性工作要求进行增减。质量指标的衡量标准应严格执行相关工作的质控标准。同时可根据岗位应掌握的基本技能，每月选择项目进行实际技能的考核，衡量标准为相关项目的技术操作规范。

通过4轮专题小组讨论筛选出医、护、防各岗位的服务质量的关键评价指标，每项指标的权重系数需由专家咨询法确定，服务质量得分采取百分制，满分为100分，可通过加权求和方法计算。

1.2.3 社区卫生服务利用者的满意度 目前由卫生行政部门组织的满意度测评主要反映的是患者对机构的满意程度，不是针对具体岗位人员。患者对于社区卫生服务的满意程度易受众多因素影响，如社区卫生服务机构的就诊环境、就诊流程、等候时间、就诊设备与设施、药品价格、服务价格、服务态度、服务技术等。其中就诊环境、就诊流程、等候时间、就诊设备与设施、药品价格、服务价格等因素通常是社区卫生服务人员无法控制或无法解决的因素，仅服务态度与服务技术水平取决于个人能力与素质。实行岗位绩效考核时理论上应通过第三方组织的问卷调查结果获得针对每位医务人员的满意度评价值，但针对具体岗位人员的满意度评价在日常操作中有一定难度。因此，专家组建议对于各岗位人员，采用“无投诉肯定法”与“表扬加分法”相结合。即月内无投诉即为“满分”，有特殊表扬 (表扬信、锦旗等)予以加分。满意度得分采取百分制，满分为100分。对于条件许可的机构，可采用满意度测评器，在每一项服务完成后由患者进行当场测评;另外可以聘请社会监督员对患者进行拦截式调查，或者以患者身份接受服务、咨询，对社区卫生服务人员所提供的服务进行评价。

1.3 确定绩效考核综合得分计算方式 专题小组讨论中就服务数量、服务质量、社区卫生服务利用者的满意度三者之间的关系进行讨论，关于在计算个人绩效考核得分时如何将三者综合，形成以下两种观点:(1)以服务数量为主要考核指标，将服务数量按一定标准折合成标准服务量，服务质量与社区卫生服务利用者的满意度均应作为服务数量的影响系数，三个维度之间应该表现为乘积关系，本研究专家组经过分析推导，认为可以采用式1-1表示三个维度之间的函数关系。(2)采用加权求和方法，即首先分别对服务数量、服务质量、社区卫生服务利用者的满意度三个维度赋予一定的权重，然后将服务数量按一定标准折合成标准服务量，最后将三者加权求和计算绩效总分，本研究专家组经过分析推导，认为可以采用式1-2表示三个维度之间的函数关系。

其中，SAi为某岗位人员一定时期内 (通常为1个月)某项服务内容折合后的标准工作量;n1为同期的服务项目数;n2为服务质量所包括的指标数;Wj为服务质量每项指标的权重;Bj为一定时期内 (通常为1个月)每一服务质量指标的实际评分;C为一定时期内 (通常为1个月)社区居民对社区卫生服务人员的满意度评分。

其中，SAi为某岗位人员一定时期内 (通常为1个月)某项服务内容折合后的标准工作量;n1为同期的服务项目数;n2为服务质量所包括的指标数;Bj为一定时期内 (通常为1个月)服务质量所包括的各项指标的实际评分;C为一定时期内 (通常为1个月)社区居民对社区卫生服务人员的满意度评分;MA为一定时期内 (通常为1个月)所在机构的服务数量的最大值;W1为服务数量在岗位绩效评价指标体系中所占的权重;W2为服务质量在岗位绩效评价指标体系中所占的权重;W3为社区卫生服务利用者满意度在岗位绩效评价指标体系中所占的权重;Wj为服务质量所包含的各项指标在服务质量中所占的权重。

2 岗位绩效考核指标的筛选确定阶段

在确定完岗位绩效考核维度和考核方式后，本研究将初步拟定的社区卫生服务机构医、护、防岗位绩效考核指标进行专题小组讨论，每个指标均按有无考核的必要，由参会专家进行现场评定，并将每轮讨论中专家通过率超过85%的指标筛选出来，每轮均采取先分组筛选再集中讨论的方式，最终确定医、护、防各岗位绩效考核指标体系，具体见表2～4。

3 岗位绩效考核指标的权重系数确定阶段

3.1 参与咨询的专家构成情况 为了明确每个考核指标的权重，本研究采用层次分析法，对通过上述4轮专题小组讨论最终确定的医、护、防各岗位绩效考核指标进行专家咨询。

表2 全科医疗岗位绩效考核筛选所得指标Table 2 Experts-selected performance indicators of general practitioners

表3 社区护理岗位绩效考核筛选所得指标Table 3 Experts-selected performance indicators of nurses

表4 预防保健岗位绩效考核筛选所得指标Table 4 Experts-selected performance indicators of preventional care posts

参与咨询的专家包括社区卫生服务管理、全科医学、预防保健、护理学、人力资源管理等专业。专家均具有中级及以上职称且从事专业工作5年以上，共发出专家咨询材料23份，有效回收19份，有效回收率为82.6%。咨询专家的构成情况具体见表5。

表5 参与咨询的专家的基本情况Table 5 Basic information of experts participated in the consultation

3.2 专家咨询问卷的主要内容

3.2.1 岗位绩效考核维度的权重系数评定 对岗位绩效考核的三个维度，即服务数量、服务质量、社区卫生服务利用者的满意度，请专家采用层次分析法进行判断矩阵打分。

3.2.2 服务数量影响因素的权重系数评定 服务数量指标中不同服务项目分别受服务地点与方式、服务耗时、技术难度与风险等因素影响，每个因素下又分为不同类型，其中:服务地点与方式可分为三种:简单联系、中心/站内、家庭/社区;服务耗时可分为四个档次:15 min以内、15～30 min、30～60 min、60 min以上;技术难度与风险可分为四个等级:较低、一般、较高、高。每个类型的影响系数分别是多少?请专家采用层次分析法进行判断矩阵打分。同时，对于每个具体的服务项目请专家根据其在社区卫生服务机构中最常见的发生概率判

定其影响因素所属等级类型。

3.2.3 服务质量所含指标的权重系数评定 不同岗位服务质量所含的每个指标如何赋权?请专家采用层次分析法进行判断矩阵打分。

3.3 专家咨询结果

3.3.1 岗位绩效考核维度以及服务数量影响因素判断矩阵的建立与检验 (1)根据几何平均法，对19位专家的判断矩阵结果汇总后，得到下列判断矩阵:

岗位绩效考核维度的比较判断矩阵:

服务地点与方式的比较判断矩阵:

服务耗时的比较判断矩阵:

技术难度与风险的比较判断矩阵:

(2)计算初始权重系数W'i:

按照公式1-3，可得各判断矩阵的初始权重系数如下:

(3)计算归一化权重系数Wi:

按照公式1-4，可得各判断矩阵的归一化权重系数如下:

(4)判断矩阵的一致性检验:

各判断矩阵的一致性检验结果如下:

A 矩阵:λmax=3.0004，CI=0.0002＜0.1，CR=0.000345＜0.1，说明岗位绩效考核维度的判断矩阵具有比较满意的一致性，所生成的权重系数可以被接受。

B1矩阵:λmax=3.0052，CI=0.0026＜0.1，CR=0.004483＜0.1，说明服务地点与方式的判断矩阵具有比较满意的一致性，所生成的权重系数可以被接受。

B2矩阵:λmax=4.0032，CI=0.0011＜0.1，CR=0.001222＜0.1，说明服务耗时的判断矩阵具有比较满意的一致性，所生成的权重系数可以被接受。

B3矩阵:λmax=4.0118，CI=0.0039＜0.1，CR=0.004333＜0.1，说明技术难度与风险的判断矩阵具有比较满意的一致性，所生成的权重系数可以被接受。

3.3.2 不同服务项目服务量的影响因素所属等级类型的专家咨询结果 针对目前社区卫生服务机构医、护、防所开展的不同服务项目，专家根据其在社区卫生服务机构中最常见的发生概率判定其影响因素所属等级类型结果见表6。表6中数字为选择该等级的专家数。

根据表6的服务量影响因素等级判定结果，依据众数法则，将每个影响因素中选择人数最多的某个等级作为标准化服务量折合时的参考等级，然后按照每个等级的影响系数 (即3.3.1中的每个判断矩阵的各等级所对应的归一化权重系数)，采用乘积法计算服务量的综合影响系数 (综合权重系数)。即:服务量综合影响系数 (服务量综合权重系数)=服务地点与方式权重系数×服务耗时权重系数×技术难度与风险权重系数。最后将每个服务项目的服务量综合影响系数 (综合权重系数)与普通门诊的服务量综合影响系数 (综合权重系数)相比，即将1个普通门诊人次作为一个标准服务量，以此为基准推算出其他所有服务项目的标准化服务量系数 (见表7)。

表6 社区卫生服务项目服务数量影响因素等级分类专家判定结果Table 6 The classification results of factors influencing community health services determined by experts

?

表7 社区卫生服务项目标准化服务量系数表Table 7 Standard quantization coefficients of community health services

?

3.3.3 医、护、防岗位服务质量评价指标的比较判断矩阵的建立与检验 针对前述专题小组讨论最终确定的医、护、防三类岗位的服务质量评价指标 (见表8)，通过层次分析法确定每个指标的权重系数。

表8 医、护、防三类岗位服务质量的评价指标Table 8 Indicators of service quality for general practitioner，community nurses and preventional care workers in CHS organizations

(1)根据几何平均法，对19位专家的判断矩阵结果汇总后，得到下列判断矩阵:

全科医疗岗位服务质量评价指标的比较判断矩阵:

社区护理岗位服务质量评价指标的比较判断矩阵:

预防保健岗位服务质量评价指标的比较判断矩阵:

(2)计算初始权重系数W'i:

(3)计算归一化权重系数Wi:

(4)判断矩阵的一致性检验:

Q 矩阵:λmax=5.0345，CI=0.0086＜0.1，CR=0.007679＜0.1，说明全科医疗岗位服务质量指标判断矩阵具有比较满意的一致性，所生成的权重系数可以被接受。

H矩阵:λmax=5.0355，CI=0.0089＜0.1，CR=0.007946＜0.1，说明社区护理岗位服务质量指标判断矩阵具有比较满意的一致性，所生成的权重系数可以被接受。

Y 矩阵:λmax=3.0085，CI=0.0043＜0.1，CR=0.007414＜0.1，说明预防保健岗位服务质量指标判断矩阵具有比较满意的一致性，所生成的权重系数可以被接受。

4 讨论

本研究借鉴世界银行贷款卫生Ⅷ/卫生Ⅷ支持性项目和UHPP项目［5］中关于标准服务量的研究模式，引入标准化服务量系数概念，对社区卫生服务机构的不同服务项目均以标准化服务量作为测量依据，并对不同服务项目采取标准化服务量折合值进行汇总。本研究所产生的一套标准化服务量系数均是在综合权衡服务地点和方式、服务耗时、技术难度与风险的不同影响系数的基础上得出的，可以实现不同岗位、不同人员之间服务数量的比较，有利于实现绩效工资在机构内的统筹分配。

1992年格利波特 (Glibert)提出了绩效管理四分法，提出从质量、数量、成本、时效四个方面衡量绩效的论点。这一原则在绩效考核中可以将其变成固定的表达方法:于什么时间期限，用多少成本资源，完成多少数额数量，达到何种质量标准，简称“于用完达”表述法［6］。但实践证明，这种方法更适合于对机构或组织的绩效评价，不太适用于个人层面。服务数量、服务质量是目前国内外比较公认的绩效考核关键要素。由于对社区卫生服务人员所提供的每项服务均进行直接成本和间接成本核算很难实现，因此考虑到实际应用中的可操作性和可比性，本研究在进行岗位绩效考核时，没有将服务成本纳入考核范围。由于在折算标准化服务量时考虑到每个服务项目服务耗时因素的影响，并通过层次分析法赋予服务耗时相应的权重，可以认为不同服务项目的服务数量在折算为标准化服务量后权衡了时效的影响。

本研究通过多轮专题小组讨论法最终确定社区卫生服务机构岗位绩效考核的三大维度:服务数量、服务质量、患者满意度。在关于如何综合考虑服务数量、服务质量和患者满意度三个维度在岗位绩效中的影响时，本研究通过层次分析法分别确定每个维度的权重，同时采用层次分析法确定服务数量中服务地点与方式、服务耗时、技术难度与风险等影响因素的权重。层次分析法能够使复杂的问题系统化、数学化和模型化，将以人的主观判断为主的定性分析定量化，将各种判断要素之间的差异数值化，帮助人们保持思维过程的一致性。采用判断矩阵，在专家评分过程引入相互比较的概念，提高了评分的科学性。将专家的主观判断用数量的形式表达出来并进行数学处理，同时也增加了权重系数的合理性［7］，本研究所建立的判断矩阵经一致性检验均符合要求。因此，可以认为本研究在综合考虑各影响因素的权重基础上所得的个人绩效考核结果应该能够比较全面、公正地评价个人的绩效水平，同时可以进行不同岗位之间的直接比较。

本研究在进行不同服务项目服务量的比较时，考虑到技术难度与风险系数的影响，在提供相同的服务数量的情况下，对于风险较高或技术难度较大的服务项目，相应地在进行标准化时会体现出较高的标准化服务量，如全科医疗服务项目中急诊、院前急救、急诊出诊;社区护理服务项目中出诊插胃管;预防保健服务项目中承担健康教育知识讲座、冷链疫苗管理、接种不良反应处理、精神病患者管理、报表档案管理等，这些项目的标准化服务量明显高于其他服务项目。技术难度与风险系数的引入，有利于正确引导社区卫生服务人员从事一些技术难度较高或风险系数较大的服务项目，促使其更加积极主动地提供上门服务、主动服务，开展健康教育活动。

由此可见，在综合权衡服务地点和方式、服务耗时、技术难度与风险的基础上产生出一套标准化服务量系数，可以实现不同岗位、不同人员之间服务数量的比较，有利于实现绩效工资在机构内的统筹分配。

1 周燕霞，陈凯，彭云.海氏法在医院岗位评价中的运用［J］.中国卫生事业管理，2007，23(5):294-296.

2 彭迎春，苏宁，陈琦，等.社区卫生服务人员对机构绩效考核现状评价的调查研究 ［J］.中国全科医学，2011，14(2):361-363.

3 彭迎春，苏宁，陈琦，等.社区卫生服务人员对现行绩效考核制度评价的定性研究 ［J］.中国全科医学，2011，14(2):364-366.

4 Saaty，T.L.Fundamentals of Decision Making and Priority Theory with the Analysis Hierarchy Process［Z］.RWS Publication，1994.

5 姚岚，龚勋，熊巨洋，等.社区卫生服务中心个人绩效考核方案初探 ［J］.中国卫生经济，2007，26(12):13-15.

6 魏钧.绩效指标设计方法 ［M］.1版.北京:北京大学出版社，2006:80-85.

7 孙振球.医学综合评价方法及其应用 ［M］.1版.北京:化学工业出版社，2006:49-52.