陈业平，罗逸林，胡东山，周海辛，张 华

(1.海南省琼海市人民医院创伤科，海南 琼海 571400 2.海南省第三卫生学校，海南 琼海 571400)

股骨转子间骨折是临床常见的骨折，约占四肢骨折的3.57%。早期进行可靠的内固定，尽早恢复主动的功能锻炼，进而减少并发症，降低死亡率已经成为临床骨科医师的共识。我院2004年1月至2010年7月共收治股骨转子间骨折并进行手术的患者88例，分别采用了动力髋螺钉(DHS)、股骨近端髓内钉(PFN)、股骨近端锁定钢板内固定。根据随访情况，对上述内固定的疗效进行比较，分析如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者中男45例，女43例。年龄最大93岁，最小41岁，平均64.3岁。合并心脏病4例、高血压17例、糖尿病者9例、老年慢性支气管炎肺气肿3例。合并两种疾病3例。

1.2 骨折的分型及内固定选择 根据改良Evans或Evans-Jensen分型系统分为：ⅠA型(骨折无移位)和ⅠB型(骨折有移位)，骨折线由外上方向内下方沿转子间线走行的两部分骨折即简单骨折，解剖复位容易，复位后稳定，为稳定骨折；ⅡA型是骨折累及大转子的三部分骨折；ⅡB型骨折是累及小转子的三部分骨折；Ⅲ型骨折为累及大、小转子的四部分骨折。将患者分为A、B、C三组，内固定选择分别为DHS、近端髓内钉以及近端锁定钢板，见表1。

表1 骨折类型内固定方法及手术例数

1.3 手术方法 (1)DHS内固定术：采取腰麻或全身麻醉，患者仰卧位，患侧臀部稍垫高，C型臂X线机透视下整复，复位后将患肢维持外展15°，屈髋0°，内旋15°，找出股骨头中心的体表投影点(髂前上棘与耻骨联合中点)。将定位针与股骨干轴线成45°～50°夹角向股骨头中点钻入，并注意前倾角。C型臂X线机透视确认后，测量导针进入股骨颈段的长度。沿定位针为中心纵行切开皮肤长6.0～10.0 cm。切开皮下、阔筋膜及肌外膜，钝性分离至股骨，近侧至粗隆顶点下1.0 cm，远侧至套筒接骨板远端，用鹅头钉钻头沿导针在股骨颈内开一骨道，攻丝，置入鹅头钉，选3～5孔接骨板沿骨道插入，装上接骨板固定螺钉，C型臂X线机透视满意后，冲洗，逐层缝合切口。(2)PFN内固定术：取患肢在上的侧卧位，腱肢尽量屈曲，麻醉后骨肉松弛，仅行手法牵引复位，再行C臂机透视一般均可达到解剖复位。在大转子尖或与转子窝处开孔，引入导针，扩髓，置入合适的PFN钉，术中C臂机透视辅助，逐层关闭伤口。(3)股骨近端锁定板内固定术：皮肤切口及操作方法同DHS内固定术。切开皮肤及软组织后，保留股骨干部的骨膜，将股骨近端锁定板插入并贴附于股骨外侧，近端靠近股骨大转子外侧，牵引复位，用2～3枚导针经股骨近端锁定板锁定孔钻入股骨颈及头内，C型臂X线机透视位置满意后，再在远侧锁定钉位置处切开皮肤，逐一固定自攻锁定钉。

1.4 研究指标及数据 记录手术切口长度、手术时间、术中出血量、引流量、透视次数、输血量、抗生素使用时间、下床时间、骨折愈合时间及优良率等进行评价。

1.5 功能评价标准 骨折愈合后髋关节功能按高堂成等[1]标准进行评定，优：骨折愈合良好，无畸形，髋、膝关节活动正常，行走无疼痛，能完全下蹲，日常生活同术前；良：骨折愈合，有髋内翻≤5°，髋、膝关节活动稍差，患肢负重时有不适或轻度疼痛，不能完全下蹲，生活基本自理；可：骨折愈合，5°＜髋内翻≤15°，髋、膝关节活动受限，行走时有中度疼痛，需扶拐杖，能自行坐立，生活尚能自理，但需要一些照顾；差：骨折愈合，髋内翻＞15°或患肢短缩＞2 cm，不能行走，不能自行坐立，疼痛明显，需用镇痛药物；生活自理困难。

1.6 统计学处理 应用SPSS11.10统计软件包对数据进行统计分析，所有指标数据以均数±标准差(±s)表示，组与组资料样本均数间比较采用t检验分析结果。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本组随访时间8～48个月，平均27.1个月。住院期间无切口感染及死亡病例，所有病例全部骨性愈合，其中4例出现髋内翻，1例螺钉穿破骨皮质，无股骨头坏死。B、C两组的平均手术时间缩短、术中出血量和术后引流量要少于A组，差异有统计学意义(P＜0.01)。B、C两组的骨折愈合时间要短于A组(P＜0.01)。在术中X线透视的时间方面比较，B、C两组明显少于A组(P＜0.01)。术后Barthel生活指数，A组较其他两组低(P＜0.01)，见表2和表3。

2 讨 论

表2 三组患者手术一般资料的比较(±s)

表2 三组患者手术一般资料的比较(±s)

组别A组B组C组切口长度(cm)9.5±5.1 5.3±1.2 6.1±1.3手术时间(min)50.6±12 46±10 47±9出血量(ml)260.3±84.3 65±26 70.3±22透视(次)9.0±6.3 3.0±2.2 3.0±2.1输血量(ml)330±168.4 204.0±61.4 202±43.2

表3 三组患者术后康复资料的比较(±s)

表3 三组患者术后康复资料的比较(±s)

组别A组B组C组抗生素使用时间(d)5.8±2.3 5.6±3.2 3.5±1.2下床时间(d)20.4±11.3 16.8±10.9 10.6±3.7骨折愈合时间(周)18.4±4.8 11.2±5.3 10.9±2.1髋内翻(例)301钉穿出股骨头100优良率(%)90.2 94.7 96.4

2.1 动力髋螺钉(DHS)DHS具有坚强内固定及动静加压等特点[2]，属髓外固定系统。抗折弯强度达280 kg。缺点是必须有股骨矩的稳定，且抗旋转力差。对于单纯粗隆间骨折疗效好是公认的，但对于骨折累及股骨大粗隆、严重粉碎性粗隆下骨折、反粗隆间骨折，DHS的固定不牢靠，易发生螺钉切割股骨头、钢板疲劳断裂、骨折不愈合或畸形愈合等并发症。我们在临床实际中常加用一枚空心螺钉辅助抗旋转，ⅡB型骨折用钢丝将小转子捆绑固定。对于有严重骨质疏松患者不宜使用，本组中有2例出现髋内翻，均为严重骨质疏松患者。DHS治疗优良率为90.2%，黄国锋等[3]报道动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折优良率为84.2%，陈海华等[4]报道的优良率为94.74%。李瑞龙[5]报道对于骨折累及股骨大粗隆、严重粉碎性粗隆下骨折、反粗隆间骨折，DHS对骨折的固定不牢靠，易发生螺钉切割股骨头、钢板疲劳断裂、骨折不愈合或畸形愈合等并发症。

2.2 股骨近端髓内钉(PFN)PFN是AO/ASIF 1996年开发的一种新型髓内固定器械，力臂缩短，更符合生物力学环境，具有抗压、抗拉能力及抗旋转应力，能分散股骨干上的应力，避免钉棒结合处断裂，减少了股骨干骨折的发生，远端锁钉能防止骨折断端短缩和旋转移位，可用于不稳定型及稳定型骨折。对于合并股骨转子下骨折、同侧股骨干骨折，股骨近端髓内钉内固定最为理想。缺点是术后功能锻炼中有松动后退而出现骨折固定不稳定。本组中均未出现此并发症，且优良率达94.7%，明显优于DHS组。

2.3 股骨近端锁定钢板 股骨近端锁定钢板既具备钢板螺钉内固定器的力学优势，又具备生物学概念上内置的外固定架作用，其特点有：①锁定板是根据骨的局部形态而特制的，使用时不需预弯，可减少钢板疲劳断裂的机会，为粉碎性骨折提供方便而有效的复位及固定；②切口小，接骨板不需与骨皮质紧密接触，保护骨质上的软组织及血供，拧紧锁定螺钉时不干扰复位后骨折再移位；③锁定钢板近端锁定螺钉孔呈“品”字或“1”字形排列，具有的防旋转和抗剪切能力，能够有效防止股骨近端旋转，避免髋内翻畸形发生[6]；④采用了内置外固定的设计理念，长跨度钢板加稀疏螺钉的桥式固定方式，具有弹性固定结构，能使骨痂快速生长，实现二次愈合；⑤2～3枚螺钉通过与锁定板锁定后，使股骨头颈与股骨干成为一个整体，极大地增强了对股骨颈的抓持力，使股骨头颈之间稳定性更高，能有效避免DHS主钉退出和普通股骨近端解剖钢板存在的螺钉松动及髋内翻的问题，尤其适用于骨质疏松及骨皮质较薄患者。⑥锁定板近端大转子部位尚有3个螺钉孔，对有大转子骨折移位的复位固定提供了前所未有的方便。本组中有1例出现髋内翻，为严重骨质疏松且过早下地负重引起。其优良率为96.4%，高于DHS组和股骨近端髓内钉组。

3 结论

股骨转子间骨折平均发病年龄较大，大多数均合并不同程度的内科疾患。手术治疗的目的在于恢复骨折部位的解剖结构，通过合理、坚强的内固定促进骨折愈合，恢复肢体功能，减少病死率和并发症。从我院治疗的数据即术中手术切口、手术时间、出血量、透视及术后出血量、下床时间、骨折愈合时间、并发症及优良率等指标表明，股骨近端髓内钉和股骨近端锁定钢板固定均明显优于DHS，且手术适应证广，股骨近端锁定钢板固定统计学分析优于股骨近端髓内钉固定。

[1] 高堂成,张春才,王秋根,等.老年患者不稳定性股骨转子间骨折的术式选择[J].中华创伤骨科杂志,2004,6(9):966-969.

[2] Romero JM,Diaz RA,Oropeza YM.Dynamic hip screw vs.percutaneous compression plate for trochanteric fracures[J].Acta Ortop-Mex,2008,22(2):15-119.

[3] 黄国锋,吴伟中.动力髋螺钉治疗老年股骨粗隆间骨折38例临床分析[J].海南医学,2009,20(4):79-80.

[4] 陈海华,王 蕊.动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折57例疗效观察[J].海南医学,2009,20(11):258-259

[5] 李瑞龙.解剖型锁定加压接骨板治疗老年股骨粗隆间骨折25例疗效分析[J].海南医学,2010,2(10):62-63.

[6] Heddquist D,Bishop J,Hresko T.Locking plate fixation for pediatric femer fractures[J].J Pediatr Orthop,2008,28(1):6-9.