吴玉琼

(海南省中医院急诊科，海南 海口 570203)

护理工作中，护理不良事件的发生在所难免，据世界卫生组织(WHO)2007年5月8日关于患者安全的10个事实中报告可知，在发达国家每10例患者中即有1例患者在接受治疗时受到伤害[1]，但许多当事护士因为害怕受到惩罚，丧失名誉，不敢或不愿意主动报告继而影响事件的处理[2]。随着护理管理者理念的更新，建立无惩罚性不良事件报告制度是提高医疗服务质量的必然趋势，根据卫生部“以病人为中心以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动精神，结合中国医院协会的《2007年患者安全目标》，我院自2007年初建立了无惩罚性护理不良事件制度，现介绍如下：

1 资料与方法

1.1 前期准备 根据《医疗事故处理条例》的内涵和护理不良事件意义，护理部制定出《护理不良事件管理办法》，组织学习，并加强宣传，使全院护理人员达成共识，此办法的目的在于：鼓励相关人员主动报告工作中出现的不良事件，坚持无处罚性主动报告的原则，尽快的解决问题，将对患者的伤害降至最小。把犯错误视作促进安全的机会[3]，分析优化易出现问题的环节，避免类似事件再次发生，给患者创造更安全的环境。

1.2 实施方法 当出现“病人跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他病人安全相关”的护理不良事件时，当事人须立即进行报告，并填写《护理不良事件报告表》，允许护士不署名呈报。护士长接到报告后，立即着手调查，帮助解决问题，并根据事件的大小，在规定的时间内报告护理部，护理部对上报的护理不良事件作出初步判断，对有可能导致患者损害的护理不良事件，立即指导、参与、帮助处理，力求将患者的损害减至最小。……