夏 菁,曹悦鞍,彭朝胜

萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis,CAG)是各种原因所致的慢性胃黏膜病变及腺体萎缩。在我国,慢性胃炎发病率很高,占接受胃镜检查患者的80%～90%,而1/3的慢性胃炎有萎缩改变,且发病率随年龄增长逐渐升高[1]。CAG与胃癌特别是肠型胃癌的发生密切相关[1],严重危害人们的身体健康,WHO将其定义为胃癌前状态[2]。所以从胃癌一级预防角度出发,干扰阻断CAG的发生、发展具有重要的临床意义。本研究通过 205例对 CAG 6个月疗效观察,比较替普瑞酮与传统铋剂治疗萎缩性胃炎疗效上的差异。

1 资料和方法

1.1 临床资料 选择临床经胃镜诊断为CAG 205例,男性 110例,女性 95例,年龄 29～68岁。患者具有上腹痛、腹胀、反酸、嗳气、纳差、恶心及呕吐等症状中的2项以上,其中幽门螺杆菌感染(hpylori,HP)阳性患者 132例,HP阴性者73例。排除标准:伴有其他胃肠疾患(消化道恶性肿瘤、消化道溃疡等);伴有全身性疾病如严重心肝肾功能不全、糖尿病、自身免疫性疾病等;妊娠或哺乳期妇女;实验前2周内曾服用影响本试验观察的药物(质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂、抗酸剂、黏膜保护剂、抗生素、中药等);过敏体质或对本试验用药过敏者;不能按期复诊及随访者。

1.2 方法 采用随机分组、对照试验,将入选病例随机分为替普瑞酮治疗组(101例)及传统铋剂治疗组(104例)。入选前1周患者停用相关治疗药物,HP阳性患者先行根治治疗,采用标准的三联疗法(PPI+2种抗生素),洗脱期1周后给予试验用药。替普瑞酮治疗组使用替普瑞酮胶囊(江苏卫材株式会社生产,每粒50 mg),服用方法:每次 50 mg,3/d,三餐后服用,疗程24周。传统铋剂治疗组使用枸橼酸铋钾胶囊(丽珠集团生产,每粒110 mg),服用方法:每次110 mg,3/d,三餐后服用,每疗程8周,2个疗程中间停药4周。治疗前及服药期间(服药4、12、24周)对患者上腹痛 、腹胀、反酸、嗳气、纳差、恶心及呕吐7项症状进行评分,治疗前及治疗后12、24周分别行胃镜检查及胃黏膜组织学检查。幽门螺杆菌检查采用14C快速尿素酶试验测定。对两组患者治疗后各阶段症状改善情况、胃镜下观察黏膜恢复情况及胃黏膜组织病理变化进行比较。

1.3 疗效判断

1.3.1 临床症状改善判断标准 按临床症状程度分级:0分为无症状;1分为偶有症状或症状较轻;2分为经常发生,部分影响日常工作及生活,但药物可缓解症状;3分为症状严重,明显影响日常工作及生活,且药物难以改善症状。根据积分变化进行3级疗效评估:显效为临床症状消失或基本消失;有效为临床症状有所改善或明显减轻,积分减轻 50%以上;无效为临床症状无改善或反而加重,积分减少不足50%;总有效率=显效率+有效率。

1.3.2 胃镜下疗效评估 胃镜下胃黏膜病变程度评价参考中华医学会消化内镜分会2003年大连全国慢性胃炎专题分类标准[3],即黏膜萎缩、黏膜呈颗粒状、皱襞变平,血管透见,可见灰色肠上皮化生结节(表1)。0分:黏膜正常;1分:细颗粒,血管部分透见,单发灰色肠上皮化生结节;2分:中等颗粒,血管连续均匀透见,多发灰色肠上皮化生结节;3分:粗大颗粒,皱襞消失,血管达表层,弥漫灰色肠上皮化生结节。胃镜疗效评估标准,痊愈:积分降为0分;显效:积分降至1分或降低2分;有效:积分降至1分;无效:积分无变化或增加。

1.3.3 胃黏膜病理组织变化 采用2000全国慢性胃炎会议标准[4]及新悉尼评分法[5]。观察黏膜炎症、炎症活动度、腺体数目、肠化生及不典型增生并分别记为0、1、2、3分(表 1)。病理疗效评估,显效:活动性炎症消失或炎症级别改善2分;黏膜萎缩改善2分以上,或改善2分同时伴肠化生和异型增生轻度改善以上,或黏膜萎缩改善1分同时伴肠化生和异型增生的改善和消失。有效:活动性炎症级别改善1分,黏膜萎缩、伴肠化生和异型增生三者之一有轻度改善。无效:病理无改善或加重。总有效率=显效率+有效率。

表1 中华医学会消化内镜分会2003年大连全国慢性胃炎专题分类标准

1.4 统计学处理 所得数据采用SPSS 12.0统计软件进行卡方分析,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 症状疗效评估 替普瑞酮治疗组显效26例,有效62例,无效 13,总有效率为87.1%;传统铋剂治疗显效10例,有效45例,无效49例,总有效率52.9%。两组比较差异有统计学意义(P＜0.05,表2)。

表2 治疗前后两组治疗评估(n)

2.2 胃镜下疗效评估 两组均在治疗后6个月进行胃镜复查,替普瑞酮治疗组痊愈9例,显效23例,有效61例,无效8例,总有效率为92.1%;传统铋剂治疗痊愈2例,显效9例,有效 52例,无效41,总有效率为60.6%。两组比较差异有统计学意义(P＜0.05,表 3)。

表3 治疗前后两组胃镜下疗效评估(n)

2.3 胃黏膜病理组织变化 胃黏膜活检病理检查显示:替普瑞酮治疗组显效29例,有效62例,无效10,总有效率为90.1%;传统铋剂治疗显效11例,有效46例,无效47例,总有效率54.8%。两组比较差异有统计学意义(P＜0.05,表4)。

表4 治疗前后两组病理疗效评估(n)

3 讨论

慢性萎缩性胃炎是消化内科常见病,不仅有胃固有膜炎性细胞浸润,造成固有膜水肿、充血甚至灶性出血;病损还累及腺体,造成腺体萎缩,数目减少,黏膜肠化生及不典型增生。尤其是Ⅳ型大肠型不完全肠化生与胃癌密切相关,慢性萎缩性胃炎癌变率每年为1%[4]。在生理状况下,虽然胃黏膜不断受到各种物理、化学因子的损伤,但由于胃黏膜自身有一系列保护机制,使得胃黏膜在形态和功能上能保持完整。而当胃黏膜保护机制损害时,即使各种损害因子无增强,胃黏膜的形态和功能也会出现明显的损害。近期的研究表明[5],胃黏膜防御能力的降低是引起胃黏膜损害的重要病因,而加强胃黏膜保护因子、促进损伤黏膜的修复是对胃炎治疗的重要环节。胃黏膜保护剂能明显增强胃黏膜保护能力,有利于胃黏膜的修复,因此越来越受到临床的重视。胃黏膜保护剂的基本作用机制分为防御因子增强型和炎症抑制型两大类[6]。传统铋剂是通过选择性地与黏膜损伤处的黏膜蛋白结合,使其免受胃酸及胃蛋白酶的损害,防止逆向扩散,形成保护薄膜,促进黏膜损伤的愈合。大量的基础实验及临床试验表明,替普瑞酮可以清除黏膜上皮细胞内氧自由基,不但对嗜中性粒细胞产生的超氧自由基有显著的抑制作用,对细胞损害作用极强的羟自由基也有消除作用[7-8];同时,通过刺激胃上皮细胞生长、血管生成及促进组织重建等,直接刺激胃微小血管内皮细胞生长[9]。替普瑞酮通过促进胃黏膜内源性前列腺素的合成释放[10],保护胃黏膜,增加胃黏膜血流量;同时,具有增加胃黏膜糖蛋白复合物,促进损伤部位单层上皮细胞迁移和增殖、增加胃黏膜中表皮生长因子及其受体的表达,降低中性粒细胞活性以及减少幽门螺杆菌激发的细胞因子产生[6,9]。近期的研究显示,替普瑞酮可通过诱导热休克蛋白70的表达而发挥黏膜保护作用[11-12]。

本研究结果显示,替普瑞酮可显著改善慢性萎缩性胃炎患者的上腹胀痛、反酸、嗳气等症状;内镜下肉眼可见黏膜炎症消褪,胃黏膜病变区的慢性炎症和炎症活动程度均显著下降;有效地改善黏膜萎缩,使黏膜颗粒变细,皱襞变大,透见血管减少,灰色肠上皮化生结节变小变少;有效地改善黏膜病理的炎症、炎症活动程度、腺体数目、肠上皮化生及不典型增生等,疗效显著优于传统铋剂。

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