张文洛,曹悦鞍,彭朝胜

病毒性脑炎(viral encephalitis,VE)是中枢神经系统常见疾病,癫痫是其常见临床表现[1],在急性期、恢复期均可发生癫痫。其中,癫痫可以导致多种并发症,加重病情,影响预后。本组总结2002年1月-2011年3月我院收治的病毒性脑炎继发性癫痫33例的临床特点,探讨其临床表现、脑脊液、影像及脑电图检查对继发性癫痫的评估作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2002年1月-2011年3月我院收治的继发性癫痫的脑炎33例,其中男性23例,女性10例,年龄(24.3±11.6)岁。33例均行脑电图检查;30例行头颅MRI检查;27例行脑脊液常规、生化、细菌涂片、抗酸染色、墨汁染色等实验室检查,其中15例行脑脊液病原学检测(由北京友谊医院神经病毒实验室检测)。

1.2 方法 回顾性分析33例的临床表现、脑脊液、头颅MRI及脑电图特点,总结病毒性脑炎继发性癫痫的临床特征。

2 结果

2.1 临床表现 ①前驱症状:有前驱症状的21例,其中上呼吸道感染13例、发热4例、腹泻2例、疱疹2例;无前驱症状者12例。②首发症状:发热3例,抽搐发作2例,头痛 10例,发热伴头痛10例,记忆力下降3例,精神症状5例。③癫痫表现:简单部分性发作14例,复杂部分性发作6例,全面强直-阵挛发作11例;其中5例继发于简单部分发作,2例出现癫痫持续状态。

2.2 脑脊液检查 27例行腰椎穿刺检查。压力＞300 mmH 2O 2例,180～300 mmH 2O 16例,正常9例;白细胞数(5～10)×106个/L 8例,(11～100)×106个/L 8例,＞100×106个/L 3例;蛋白质0.46～0.99 g/L 15例,1～2g/L 4例,正常8例;葡萄糖及氯化物均正常。15例行脑脊液病原学检查,其中单纯疱疹病毒Ⅰ型IgG抗体阳性7例,EB病毒(Epstein-Barr virus,EBV)IgG抗体阳性1例,柯萨奇病毒IgG抗体阳性3例,阴性结果4例。

2.3 头颅MRI检查 30例行头颅MRI检查,其中23例(63.3%)出现影像学变化,7例未见异常。病变主要位于额、颞叶及颞叶内侧(累及额叶3例、颞叶7例、额叶、颞叶均累及7例、岛叶1例,其他部位5例),皮质、白质均可以受累。23例影像学异常病例皮质均受累,单侧受累13例,双侧受累10例,部分患者脑水肿明显(图1)。

图1 头颅M RI）

2.4 脑电图检查 依据冯应琨[2]《临床脑电图学》评定标准分为:正常、边缘状态、轻度异常、中度异常、重度异常5个级别。本组所有患者均进行脑电图检查,首次描记结果显示边缘状态3例、异常表现30例。其中,轻度异常6例,主要表现为:α节律调节不准,多见8～10 Hz的α节律,θ波增多,少量或短程4～7 Hz的θ波,少数患者有少量δ波;中度异常15例,主要表现为:以4～7 Hz的θ波为主,阵发或持续、广泛出现,有时θ节律中混有 2～3 Hz的δ波,α节律减少;重度异常9例,主要表现为:持续1～3 Hz的δ波、弥漫分布,波幅可高达 250～320μV,杂以4～6 Hz的θ波,无α节律。7例患者首次脑电图检测可见癫痫波,为棘波、尖波及棘(尖)-慢复合波。异常脑电波散布部位大多局限于大脑额叶、颞叶、中央区,顶枕部次之。30例脑电图异常患者1个月后复查5例恢复正常。

2.5 治疗及预后 患者入院后均抗病毒、抗癫痫药物及对症治疗。其中32例好转出院;1例入院期间猝死,尸解后确定死亡原因为肺栓塞。

3 讨论

VE损伤部位不同,临床表现多种多样,癫痫是其最常见也是较为严重的的表现之一。其发病机制主要因病毒侵犯脑组织,引起皮质血栓形成、脑水肿,病原体的毒素和代谢产物的积聚等,影响细胞膜的稳定性而成为致痫因素。上述因素导致神经细胞坏死、炎性细胞浸润等病理变化,引起神经元功能障碍和死亡,产生异常放电,从而导致癫痫发作[3]。继发癫痫的VE患者病情危急,因意识状态、营养状况以及发作时损伤、误吸等因素,常导致各种并发症,影响预后。

本组病例的脑脊液异常表现多为细胞数、蛋白及压力升高,与文献报道一致[4]。部分患者脑脊液正常,但也不能因此排除VE[5]。脑脊液中分离出病毒或检测到病毒抗体为诊断提供了确切依据。但病毒分离和病毒抗体检测技术要求高、耗时长、阳性率低,完全依赖病毒学检验将影响临床诊治。MRI技术可较敏感地显示损伤部位,病毒性脑损害MRI表现为T1低信号T2高信号,液体衰减翻转序列、弥散加权成像等核磁新技术比T2加权像在病毒性脑损害上更敏感[6-7]。本组继发癫痫的脑炎患者从影像学表现看,病变累及额、颞叶皮质者多,提示VE患者癫痫发作主要与大脑皮质特别是额、颞叶皮质受累有关,且累及范围广,与临床表现相符合。

总结本组患者发作形式及脑电图结果,继发于VE的癫痫患者大部分为部分性发作,部分患者全面发作,但观察其发病过程、脑电图结果,仍可判断为局部起源继发为全面发作。全部病例均显示异常结果,且以中、重度异常居多,部分患者可见典型癫痫波(棘波、尖波及尖慢、棘慢综合波),而且异常表现持续时间长,与临床表现相符合。

上述结果表明,在VE患者的诊断过程中,临床表现、脑脊液、影像学检查、脑电图检查起着同样重要的作用,并且当脑炎患者影像学检查显示明确额、颞叶皮质受累及脑电图明确异常患者,需要注意继发性癫痫的可能。

[1]Misra UK,Kalita J.Seizures in encephalitis:predictors and outcome[J].Seizure,2009,18(8):583-587.

[2]冯应琨.临床脑电图学[M].北京:人民卫生出版社,1980:62-64.

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[4]Big C,Reineck LA,Aronoff DM.Viral infections of the central nervous system:a case-based review[J].Clin Med Res,2009,7(4):142-146.

[5] Weber-Donat G,Teriitehau C,Blot RM,et al.Herpes encephalitis[J].Rev Prat,2009,59(5):613.

[6]Noguchi T,Yoshiura T,Hiwatashi A,et al.CT and MRI findings of human herpes virus 6-associated encephalopathy:comparison with findings of herpes simplex virus encephalitis[J].AJR Am J Roentgenol,2010,194(3):754-760.

[7]Kiroglu Y,Calli C,Yunten N,et al.Diffusion-weighted MR imaging of viral encephalitis[J].Neuroradiology,2006,48(12):875-880.