老年肾脏病的临床和病理特征

2011-07-01邹万忠

肾脏病与透析肾移植杂志 2011年6期

邹万忠

老年肾脏病的临床和病理特征

邹万忠

肾脏疾病老年肾活检病理

根据世界卫生组织（WHO）的建议，将“老年人”定义为亚太地区和发展中国家≥60岁、其他地区≥65岁的人群。一个国家≥65岁的人群超过7%或≥60岁人群超过10%为老龄社会。随着我国生活水平提高，医疗保健的逐渐完善，国人寿命明显延长，老龄人口逐年增加，据1999年第5次全国人口普查资料，≥60岁者为10.2%，≥65岁者为6.96%，因此，我国已步入了老龄社会。

随着年龄的增长，人体组织和器官的结构和功能均出现一定变化。因此，包括肾脏疾病在内的老年性疾病受到了重视。

由于各系统和器官不同程度的老化，与老年肾脏疾病关系密切的有心血管系统的老化、免疫系统的老化、泌尿系统的老化、肿瘤高发等。总之，老年肾脏疾病的病因、发病机制、病种分布有其特点。老年人群常见肾脏疾病如下。

无症状性蛋白尿和血尿

缺血性肾损伤患者肾组织可见肾小球硬化和缺血性皱缩，其周肾小管和间质亦见缺血性改变；有时可见受损区域呈条带状集中分布，是由于该部位上游的较大血管病变造成的。患者可由于高血压或无高血压时的动脉粥样硬化症而造成缺血性肾损伤。

肥胖相关性肾病相当一部分老年人体质量指数超标，由于血流动力学的变化，可导致少量蛋白尿。病理表现为肾小球体积肥大，肾小囊腔狭窄。

大量蛋白尿和肾病综合征（NS）

膜性肾病（MN）老年NS患者中MN占25%～54%，原发性膜性肾病（pMN）占76.3%。老年MN的临床和病理表现虽然与其他中年龄段无异，但要特别注意其与肿瘤的关系。老年人是各种肿瘤高发人群，合并或继发于肿瘤的老年MN的报道屡见不鲜（即导致其MN的抗原来自肿瘤抗原），但由于目前除少数肿瘤有了特异性抗原标志物（如前列腺癌的PSA、透明性肾细胞癌的CD10等）外，其他众多的肿瘤尚无特异标志物，肾活检病理检查尚难确切解决这一难题。所以，目前所谓的pMN尚包含着一定的继发性膜性肾病（sMN）。老年sMN除各种肿瘤导致外，尚可由乙型或丙型肝炎病毒、药物等引起。

微小病变肾病（MCD） MCD的发病有儿童和老年两个高峰。老年NS患者中MCD占15%～20%，病理表现与儿童MCD相同，有时也可与肿瘤伴发。

局灶节段性肾小球硬化（FSGS）老年NS患者中FSGS占7%～10%，病理诊断中要特别注意去除缺血性肾损伤的因素。

糖尿病肾病（DN）老年人是糖尿病的高发年龄，以2型糖尿病致老年DN为主。有完整的病史并行光镜、免疫荧光和电镜的病理检查不难明确诊断。

特殊蛋白或副蛋白血症沉积肾病由于B细胞增生或肿瘤，体内出现了过多的轻链蛋白或其他特殊蛋白，进而沉积于肾小球系膜区和基膜，而导致大量蛋白尿或NS在老年肾脏病中相对多见。包括肾淀粉样变性、轻链沉积病、巨球蛋白血症肾病、纤维连接蛋白肾小球病等，其共同的病理特点是肾小球系膜区结节状硬化、基膜增厚，辅以免疫荧光和电镜检查不难确诊。

急性肾损伤（AKI）和急性肾衰竭（ARF）

新月体性肾小球肾炎各种原因均可导致肾小球毛细血管袢破坏，出现肾小球毛细血管袢坏死和新月体形成，影响肾功能乃至肾衰竭。抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）相关性多血管炎是Ⅲ型新月体性肾小球肾炎常见病因，老年人是ANCA相关性多血管炎多发年龄，60岁以上的人群约占40%。应根据临床表现、血清ANCA滴度和病理检查确诊。抗基膜抗体导致的Ⅰ型新月体肾小球肾炎和IgA肾病、Ⅳ型狼疮性肾炎导致的Ⅱ型新月体性肾小球肾炎亦可见于老年患者，但较少。

急性肾小管间质肾病

急性重度肾小管损伤和急性肾小管坏死两者均表现AKI或ARF，所以均属于急性肾小管病变的范畴。前者的病理形态为肾小管上皮细胞刷毛缘广泛脱落、管腔扩张，肾间质水肿，脱落、崩解的细胞碎屑被尿液冲至深部小管；后者则可见肾小管管腔充以崩解的细胞碎屑。肾小管急性损伤和坏死可由急性肾缺血和肾毒性物质造成，是老年AKI的常见原因。

急性间质性肾炎常由药物（如非甾体消炎药、抗生素、中草药等）导致急性过敏性间质性肾炎，易见间质多少不等的嗜酸性粒细胞浸润。特发性急性间质性肾炎或肾小管间质性肾炎-葡萄膜炎（TINU）综合征也可见于老年患者。干燥综合征也可导致间质性肾炎。

急性管型肾病血尿造成的大量红细胞管型（常见于IgA肾病）、骨髓瘤造成的管型肾病、肌肉坏死溶解造成的肌红蛋白管型、溶血造成的血红蛋白管型、直接胆红素造成的胆汁管型、溶瘤综合征造成的尿酸管型等均可严重损伤肾小管，导致AKI或ARF。