王文科 马新燕(航空工业中心医院神经内科，北京 0002)

颅内外大动脉粥样硬化性狭窄闭塞性病变是缺血性脑血管病发病和复发的重要危险因素，研究显示中国人与白种人在闭塞性脑血管病的分布上存在差异，这种差异被归因于种族的不同或脑血管病危险因素的不同。印度的缺血性脑梗死患者颅内外动脉狭窄的患病率介于白人和东方人之间〔1〕。缺血性脑血管病患者脑动脉狭窄的分布特征为脑梗死患者和颈动脉系统短暂性脑缺血发作患者均是颅内病变多于颅外病变，但椎基底动脉短暂脑缺血发作则以颅外病变为主〔2〕。老年缺血性脑血管病患者颅内外动脉狭窄分布特征为颈动脉狭窄、颅外动脉狭窄高于中青年患者，颅外动脉狭窄高于颅内动脉狭窄，而青年患者颅内动脉狭窄高于颅外动脉狭窄，老年患者前循环及后循环动脉狭窄明显高于中青年患者〔3〕。本文回顾性分析老年与中青年脑梗死患者颅内动脉和颅外颈动脉狭窄的患病率以及相关的血管危险因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2007年10月至2008年12月在我院神经内科住院治疗的、连续积累的123例脑梗死患者作为研究对象，其中，男93例，女30例，年龄27～90〔平均(60.85±13.08)〕岁，既往有高血压75例，糖尿病27例，脑梗死史20例，冠心病史10例，长期吸烟68例。入选标准:(1)全部病例符合全国第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准;(2)能够配合检查，并且病史资料齐全。排除标准:所有入组病例均排除心源性栓塞性脑梗死;近期心肌梗死(＜3 w)、房颤、二尖瓣狭窄或人工瓣膜、扩张型心肌病、病窦综合征、急性细菌性心内膜炎和卵圆孔未闭等。将全部病例分为两组，老年组69例，年龄60～90〔平均(70.36±7.30)〕岁，其中男49例，女20例;中青年组54例，年龄27～59〔平均(48.70±7.58)〕岁，其中男44例，女10例。

1.2 颅内动脉和颈动脉检查评定方法 所有患者均在发病24 h内行磁共振成像(MRI)和磁共振血管成像(MRA)检查，72 h内行颈动脉和心脏彩超、经颅多普勒(TCD)以及其他各项常规检查。MRI检查采用德国西门子公司生产的1.5T Novus型磁共振。用MRA对颅内动脉进行评定。MRA检查采用三维时间飞跃法(3D TOF MRA)及其颅内动脉狭窄分级标准:正常0% ～29%狭窄;轻度狭窄30% ～49%狭窄;中度狭窄50%～79%狭窄;重度狭窄80% ～99%狭窄;闭塞。对颈动脉的评定采用超声的检查方法，颈动脉狭窄的超声诊断依据“血管超声经典教程”的分级标准〔4〕。

1.3 观察变量 观察两组颈动脉狭窄和闭塞的发生率、颈动脉斑块的发生率、颈动脉内中膜增厚的发生率、颅内动脉闭塞的发生率以及颅内动脉狭窄的发生率;颈动脉病与颅内动脉狭窄和闭塞的关系;两组常见血管病危险因素的特征;老年脑梗死组在常见脑血管危险因素方面的性别特征。

1.4 血管危险因素的确定 患者入院后经过详细询问既往史，记录的危险因素有年龄、性别、吸烟及家族史，住院期间常规监测血压、血糖、血脂、心电图等检查，进一步明确高血压、血脂异常、糖尿病、冠心病等危险因素。

1.5 统计学分析 采用SPSS13.0统计软件，计量资料以x±s表示，符合正态分布并方差齐的组间比较用两独立样本t检验，方差不齐的用t'检验;计数资料组间比较采用χ2检验，关联度OR值以及可信区间;等级资料相关分析用两变量相关分析。

2 结果

2.1 老年脑梗死组与中青年脑梗死组颈动脉和颅内动脉狭窄情况的比较 老年脑梗死组颈动脉狭窄和闭塞12例(17.4%)，中青年脑梗死组只有2例(3.7%)，组间差异具有统计学意义(P＜0.05)，老年脑梗死与颈动脉狭窄和闭塞呈正相关。老年脑梗死组颈动脉斑块39例(56.5%)，中青年组18例(33.3%)，组间差异显著(P＜0.05)，老年脑梗死与颈动脉斑块呈正相关。老年脑梗死组颈动脉内中膜增厚3例(4.3%)，而中青年组为10例(18.5%)，两组间的差异显著(P＜0.05)，老年脑梗死与颈动脉内中膜增厚呈负相关。而两组颅内动脉狭窄程度的差异显著(P＞0.05)。

2.2 老年脑梗死组男性与女性颈动脉和颅内动脉狭窄情况的比较 将老年脑梗死组的患者按照性别的不同分为男性患者组(n=49)和女性患者组(n=20)，老年男性脑梗死患者与老年女性脑梗死患者在颈动脉狭窄或闭塞、颈动脉斑块、颅内动脉闭塞和颅内动脉狭窄等差异不显著(P＞0.05)。

2.3 老年脑梗死组颈动脉狭窄程度与颅内动脉狭窄程度的相关性 将老年脑梗死患者按照颈动脉狭窄程度分为正常组(n=15)，内中膜增厚或斑块组(n=42)，颈动脉狭窄或闭塞(n=12);再按照颅内动脉狭窄程度分为正常组(n=12)，狭窄组(n=30)，闭塞组(n=27)，结果颈动脉狭窄程度与颅内动脉狭窄程度不相关。

2.4 老年脑梗死组与中青年脑梗死组在血管病危险因素方面的比较 两组在性别以及高血压史、脑梗死史、糖尿病史、冠心病史、长期吸烟史等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)。在血脂和血糖方面，老年脑梗死组甘油三酯(TG)与中青年脑梗死组比较差异有显著统计学意义(P＜0.05)，而两组在总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL)、血糖(BG)等方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 老年脑梗死组与中青年脑梗死组在血脂血糖方面的比较(x ± s，mmol/L)

3 讨论

本研究结果与以往的研究结果一致〔3〕，表明颈动脉粥样硬化发展的大致过程，即中青年时病变轻，随着年龄的增加，动脉粥样硬化从病变的动脉内中膜增厚、斑块形成以至于狭窄、闭塞的逐渐加重的发展过程，表明年龄是颈动脉粥样硬化发展的主要决定因素〔5〕。随着颈动脉狭窄的加重以致闭塞，产生栓子的概率逐渐增加。而颈动脉粥样硬化斑块、尤其是不规则斑块是缺血性梗死的独立预测因子〔6〕。颈动脉狭窄闭塞性病变不但可以导致其远端血管的分水岭区低灌注，进而可以导致分水岭区栓子清除能力下降，而产生脑梗死〔7〕，因此，老年人脑梗死与颈动脉狭窄闭塞性病变呈正相关。

老年脑梗死患者的颈动脉狭窄与颅内动脉狭窄不相关，提示它们各自的动脉粥样硬化危险因素可能不完全相同。在比较的传统血管危险因素中，除了中青年组TG显著高于老年组外，其余各项均无显著性差异。本组脑梗死患者中的中青年患者高血压和糖尿病的患病率较高，与老年组的患病率没有显著的差异，同时TG显著高于老年组。血清TG水平升高可能与胰岛素抵抗有非常密切的关系，并且，TG具有损伤内皮功能、促炎等作用〔8〕，因此，在本组病例中，中青年组的代谢综合征(因为没有测量体重和身高以及计算出体重指数，使得代谢综合征的判断受到一些影响)的患病率可能高于老年组，而代谢综合征与颅内动脉粥样硬化独立密切相关〔9〕，因此，血清TG水平升高可能是中青年组颅内动脉粥样硬化的重要危险因素。另外，急性非心源性脑梗死患者中，颅内与颅外动脉粥样硬化的各传统危险因素没有显著的差异，而炎症的标志物(如C-反应蛋白等)与颅外颈动脉粥样硬化密切相关，与大脑中动脉粥样硬化不相关〔10〕，因此颅内外动脉粥样硬化的患病率不一致可能反映了颅内外动脉的动脉粥样硬化发病机制不同〔11〕。

在缺血性脑梗死颅内、外动脉粥样硬化病变的性别差异方面的研究显示颅外动脉粥样硬化病变的发生率没有性别差异，而男性比女性更易发生颅内动脉粥样硬化性狭窄闭塞病变。本研究发现老年脑梗死男、女性别之间在颈动脉和颅内动脉狭窄闭塞性病变患病率均没有显著性差异，结果与文献不一致可能与种族差异有关，另一方面，本文样本量不大，有待于扩大样本量继续研究。本研究存在一定的局限性:①采用超声的方法评价颅外颈动脉，MRA的方法评价颅内动脉，有可能在一定程度上影响动脉狭窄评价的准确性;②样本量不大，设计上属于横断面分析的回顾性研究，有可能会产生一定的偏倚。

1 Kumar G，Kalita J，Kumar B，et al.Magnetic resonance angiography findings in patients with ischemic stroke from north India〔J〕.J Stroke Cerebrovasc Dis，2010;19(2):146-52.

2 李 斗，王默力，李慎茂，等.缺血性脑血管病患者脑动脉狭窄的分布特征及其危险因素分析〔J〕.中华医学杂志，2008;88(17):1158-62.

3 宋桂芹，王拥军，董可辉，等.缺血性脑血管病患者脑动脉狭窄的分布〔J〕.中华老年心脑血管病杂志，2008;10(9):680-3.

4 温朝阳，主译.血管超声经典教程〔M〕.第5版.北京:人民军医出版社，2008:109-10.

5 Zimarino M，Cappelletti L，Venarucci V，et al.Age-dependence of risk factors for carotid stenosis:an observational study among candidates for coronary arteriography〔J〕.Atherosclerosis，2001;159(1):165-73.

6 Prabhakaran S，Rundek T，Ramas R，et al.Carotid plaque surface irregularity predicts ischemic stroke:the northern Manhattan study〔J〕.Stroke，2006;37(11):2696-701.

7 Caplan L，Wong KS，Gao S，et al.Is hypoperfusion an important cause of strokes?If so，how〔J〕?Cerebrovasc Dis，2006;21(3):145-53.

8 赵水平，王钟林.临床血脂学〔M〕.北京:人民卫生出版社，2006:230-1.

9 Park JH，Kwon HM，Roh JK.Metabolic syndrome is more associated with intracranial atherosclerosis than extracranial atherosclerosis〔J〕.Eur J Neurol，2007;14(4):379-86.

10 Bang OY，Lee PH，Yoon SR，et al.Inflammatory markers，rather than conventional risk factors，are different between carotid and MCA atherosclerosis〔J〕.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2005;76(8):1128-34.

11 Watanabe M，Kimura1 K，Iguchi Y，et al.Peripheral arterial atherosclerosis in patients with extracranial，not intracranial，arterial stenosis〔J〕.Inter Med，2010;49(15):1515-19.