廖常莉 周述芝 罗春琼 (泸州医学院附属医院麻醉科，四川 泸州 646000)

1 资料与方法

1.1 一般资料 择期行腹腔镜胆囊切除手术患者80例，年龄60～80岁，体重48～75 kg，男28例，女32例，美国麻醉师协会(ASA)I～Ⅱ级。随机分为4组(n=20):氟马西尼4μg/kg(Ⅰ组)，氟马西尼5μg/kg(Ⅱ组)，氟马西尼6μg/kg(Ⅲ组)。空白对照组(Ⅳ组)。各组患者年龄，身高，体重，性别，麻醉时间，手术时间无显著性差异。术前有严重高血压、冠心病、肺部疾患、肝肾功能不全、意识障碍等患者予以排除。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者术前30 min肌注苯巴比妥钠(鲁米那钠)0.1，阿托品0.5 mg。入室后常规监测心率(HR)、平均动脉压(MAP)、血氧饱和度(SPO2)，使用A-2000XP型双频谱(bispectralindex，BIS)监测仪(Aspect公司，美国)监测患者的 BIS值。全麻采用静脉快速诱导法，麻醉诱导:咪达唑仑0.05 mg/kg，芬太尼2 μg/kg，丙泊酚 2 mg/kg，顺式阿曲库铵0.2 mg/kg，气管插管。维持:各组患者均吸入七氟烷(1% ～2.5%)复合瑞芬太尼(0.05 ～0.2 μg·kg－1·min－1)、顺时阿曲库铵(1～2μg·kg－1·min－1)静脉泵注，调控泵注速度使BIS值维持在40～65之间。手术结束前10 min停肌松药，术毕停用瑞芬太尼和七氟烷。待患者出现吞咽、咳嗽反射，潮气量在6 ml/kg以上，通气指标良好后，Ⅰ组给予氟马西尼(徐州恩华药业有限公司生产)4μg/kg，Ⅱ组给予氟马西尼5μg/kg，Ⅲ组给予氟马西尼6μg/kg，Ⅳ组不用氟马西尼，15 s内静脉注射，60 s后唤醒观察，患者有无苏醒、睁眼等反应。用镇静/警觉评分标准〔3〕(OAA/S)观察和评估患者的意识和神志状态。每隔1 min如患者无反应追加氟马西尼0.1 mg，直至OAA/S评分达到4分。

1.2.2 观察项目 记录麻醉总时间、患者自麻醉结束到出现吞咽的时间、睁眼时间、拔管时间(BIS≥85时拔管)，以及给予氟马西尼首量后1、2、3、5、10 min和30 min时 BIS 和 OAA/S评分，观察期间患者出现的不良反应，包括:头痛、烦躁、恶心、呕吐、肌颤、皮疹等。

1.2.3 判定标准 BIS标准〔4〕:数值在0～100，85～100表明患者清醒，65～85为镇静状态，40～65为全麻状态，应用BIS全程监测麻醉及麻醉恢复过程中的镇静清醒程度，并将拔管时的BIS标准定在≥85。见表1。

表1 改良OAA/S评分标准

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件进行分析。计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 四组患者麻醉时间、麻醉结束到出现吞咽的时间、睁眼时间、拔管时间比较 四组患者麻醉时间比较无显著性差异(P＞0.05)，给予氟马西尼组可明显缩短患者的睁眼时间和拔管时间(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组与Ⅳ组相比较，P＜0.05)，但是随着剂量的增加并没有明显的差异(Ⅱ组和Ⅲ组相比较，P＞0.05)。见表2。

2.2 给予氟马西尼前后BIS值和OAA/S评分 给予氟马西尼前四组患者的BIS值保持在60～70之间，且各组之间无显著性差异 (P＞0.05)，OAA/S评分所有患者均为1分。给予氟马西尼后1 min，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组BIS值和OAA/S评分均明显升高，且Ⅲ组BIS值升高最为迅速 (与Ⅰ、Ⅱ组相比较，P＜0.05)。

表2 四组病人麻醉、吞咽、睁眼、拔管时间比较(min，x±s)

2.3 给予氟马西尼前后BIS和OAA/S评分 2和5 min时Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组BIS值和OAA/S评分均明显升高，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组与Ⅳ组相比较(P＜0.05)，而Ⅱ、Ⅲ组之间BIS值和OAA/S评分无明显差异;给予氟马西尼后10 min，Ⅱ、Ⅲ组BIS值高于Ⅰ、Ⅳ组(Ⅱ、Ⅲ组与Ⅰ、Ⅳ组相比较，P＜0.05)，Ⅱ、Ⅲ组间BIS无明显差异(P＞0.05)。见表3。

2.4 注射氟马西尼后药物的不良反应 所有病例中，仅在Ⅲ组中出现了3例患者有明显的不良反应(烦躁、恶心)，其余病例均无明显不良反应。

表3 给予氟马西尼前后BIS值和OAA/S评分(min，n=20，x±s)

3 讨论

腹腔镜胆囊手术要求快通道麻醉，使用起效快，作用时间短，术后苏醒快的麻醉药物，以便及时拔除气管导管，避免术后苏醒延迟。而老年患者由于脂肪组织相对增加，脂溶性药物分布容积大〔5〕;血浆蛋白降低，血浆内游离型药物浓度增加;肝脏酶水平降低，肝血流减少;肾排泄功能减弱这几方面的特点使得麻醉药物药效增强，作用时间延长，术后尽早恢复清醒，提高全麻后患者的安全性是麻醉管理的一个难题。

咪达唑仑又称咪唑安定，是唯一的水溶性苯二氮艹卓类药物。它作用于脑干网状和大脑边缘系统的苯二氮艹卓受体，产生镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥作用，能加强麻醉性镇痛药和肌松药的作用，减少这些药物的用量，而且还可以有效消除术中知晓和产生良好的顺应性遗忘作用〔6〕。与其他苯二氮艹卓类药物相比，咪唑安定有刺激性小，效能强，对呼吸、循环抑制轻微等优点，目前广泛用于各类手术的麻醉诱导各维持，但咪唑安定的消除半衰期(2.4±0.8)h〔5〕，用于一些短小手术(如电视腹腔镜胆囊切除术等)麻醉结束后病人多出现苏醒延迟。

氟马西尼为1，4-咪唑苯二氮艹卓衍生物，是第一个被批准临床使用的苯二氮艹卓受体拮抗剂，通过与中枢苯二氮艹卓受体特异性结合，逆转其中枢药理作用，可以迅速安全地解除咪达唑仑引起的镇静作用，从而使患者能在全麻结束后及早恢复意识，进而还可改善咪达唑仑对呼吸的抑制，保证全麻后的安全。

本文通过BIS和OAA/S评分表明氟马西尼对老年全身麻醉患者具有明显催醒作用，静脉注射氟马西尼5、6μg/kg后能迅速提高患者清醒程度，给药5 min后较为明显，随着时间延长各组差异逐渐减小，且随着剂量的增加并没有明显的区别，这可能与麻醉药物瑞芬太尼、七氟烷等自身体内代谢有关。

在所有病例中，仅在6μg/kg组发现3例患者出现了明显的烦躁等不良反应，说明随着剂量的增加，氟马西尼可能会带来不良反应。国外有报道使用氟马西尼拮抗咪达唑仑后有再镇静现象〔7〕，可能与氟马西尼体内排泄迅速，持续作用时间短(＜90 min)有关，但本研究未出现该现象，主要由于麻醉药物中咪达唑仑用量相对较小(0.05 mg/kg)。

总之，通过观察老年患者腹腔镜胆囊切除术后不同剂量的氟马西尼对咪达唑仑催醒的拮抗作用，认为氟马西尼5μg/kg可以迅速安全的解除全身麻醉药引起的中枢性镇静作用，促使患者早期清醒，对减少老龄患者全身麻醉后苏醒延迟具有良好效果，且氟马西尼对循环、呼吸影响小，药物不良反应发生率低，具有较高的临床应用价值。

1 张利勇，赵 岩，王保国.氟马西尼对异氰醚残余麻醉作用的拮抗作用〔J〕.实用医学杂志，2009;25(4):621-4.

2 王理仁，方 军，刘甬民.氟马西尼用于全麻术后拮抗咪唑安定镇静作用的临床体会〔J〕.临床麻醉学杂志，2001;17(11):627.

3 Somers MJ，Mavromatis K，Galis ZS，et al.Vacvular superoxide production and vasomotor funcation in hypertension induced by deoxycorticosterone acetate-salt〔J〕.Circulation，2000;101(14):1722-8.

4 Johansen JW，Sebel PS.Development and clinical application of electroencephalographic bispectrum monitoring〔J〕.Anesthesiology，2000;93(5):1336-44.

5 庄心良，曾因明，陈伯銮，等.现代麻醉学〔M〕.第3版.北京:人民卫生出版，2003:500-2，1450-1.

6 徐启明，郭曲练，姚尚龙，等.临床麻醉学〔M〕.第2版.北京:人民出版社，2005:91-2.

7 韩文斌.氟马西尼对咪唑安定和异丙酚镇静恢复的影响〔J〕.国外医学·麻醉学与复苏分册，1996;17(1):59.