梁汉霖，彭杰文

(中山市人民医院化疗科，广东 中山 528403)

鼻腔黑色素瘤以手术治疗为主，对放、化疗相对不敏感，因此复发性鼻腔黑色素瘤治疗非常困难。复发性鼻腔黑色素瘤治疗的主要治疗手段有化疗和生物因子治疗，但常规化疗的毒副作用大，患者临床获益少，纳米紫杉醇临床上具有高效低毒的作用，临床上应用于黑色素瘤取得一定的疗效，值得临床试用。我们采用纳米紫杉醇+奈达铂+氮烯米胺(DTIC)+他莫昔芬治疗复发性鼻腔黑色素瘤取得初步疗效，现报道如下：

1 病例简介

患者黄XX，女性，59岁，因“右鼻腔黑色素瘤术后5个月余”于2010年9月20日入院。患者曾因“涕血、鼻衄”在中山市中医院就诊，行右鼻腔肿物活检术，术后病理送广州金域医学检验中心为“符合恶性黑色素瘤”，于2010年4月份行右鼻腔肿物切除术，术后病理为“符合恶性黑色素瘤”，术后恢复好，术后仍有涕血，未行其它抗肿瘤治疗，后在我院住院，2010年6月23日复查鼻腔CT增强示“右鼻腔恶性黑色素瘤术后，现片示右侧鼻腔大小约24 mm×19 mm不规则软组织肿块，边界不清，增强扫描不均匀强化，右侧上颌窦内侧壁骨质破坏、消失，右侧上颌窦内积液；右侧颈Ⅱ区可见直径约9 mm强化淋巴结；考虑“右鼻腔肿瘤复发并右侧上颌窦内侧壁侵犯”，患者确诊为右鼻腔恶性黑色素瘤术后复发，于2010年6月26日起行奈达铂(20 mg/m2，D1-3)+白蛋白紫杉醇(180 mg/m2，D1)+DTIC(180 mg/m2，D1-3)+他莫昔芬(10 mg bid D1-21)方案化疗4程，每3周重复1次，2程化疗后复查CT疗效为部分缓解(PR)，4个疗程化疗后见鼻腔肿块大小无明显变化，并予对症支持治疗，化疗过程中未见严重的不良反应，无胃肠道反应，无肝、肾功能损伤等，仅见有脱发和Ⅱ度的白细胞下降，后拟行根治性放疗。查体：生命体征平稳。KPS 90分。浅表淋巴结未扪及。鼻右侧见一手术疤痕。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及。辅查：2010年4月9日中医院副鼻窦、颈部CT及重建示“右侧鼻腔黑色素瘤累及右侧上颌窦及筛窦。颈部见多个直径“约5 mm左右淋巴结”。2010年6月23日我院面颌部CT增强(图1)示“右鼻腔恶性黑色素瘤术后，现片示右侧鼻腔大小约24 mm×19 mm不规则软组织肿块，边界不清，增强扫描不均匀强化，右侧上颌窦内侧壁骨质破坏、消失，右侧上颌窦内积液；右侧颈Ⅱ区可见直径约9 mm强化淋巴结；考虑右鼻腔肿瘤复发并右侧上颌窦内侧壁侵犯”。2010年8月5日面颌部CT增强(图2)示“右鼻腔恶性黑色素瘤术后复发治疗后复查，与前片(2010年6月23日)比较：右侧鼻腔、上颌窦区肿块明显缩小，现仅见于右侧上颌窦顶与筛窦交界部残留强化小结节，大小约“6 mm×4 mm”。2010年9月23日面颌部CT增强示右鼻腔恶性黑色素瘤术后复发治疗后复查，与2010年8月5日所摄前片比较：右侧鼻腔、上颌窦区肿块大小、形态变化不明显。图1和图2的CT层面为肿瘤最大直径的层面。

图1 2010年6月23日面颌部CT增强(化疗前)(肿瘤大小24 mm×19 mm)；图2 2010年8月5日面颌部CT增强(化疗后)(肿瘤大小6 mm×4 mm)

2 讨 论

由于鼻腔鼻窦恶黑发展快，易复发和转移，治疗困难，预后较差，临床上处理鼻腔及鼻窦恶性黑色素瘤非常棘手。本例患者在鼻腔肿瘤切除术后2个月即发现肿瘤原位复发，经手术医生评估无法再次手术。目前一般采用以手术治疗为主的综合治疗方法，术后复发的病例治疗非常困难。黑色素瘤细胞对化疗相对不敏感。目前常用的药物包括氮烯咪胺(DTIC)、顺铂(DDP)、长春花碱(VLB)等，但上述药物的联合治疗方案毒副作用较大，患者耐受性差，临床急需一种高效低毒的化疗方案。他莫昔芬(TAM)治疗恶性黑色素瘤的作用仍有很大争议。此例患者应用以纳米紫杉醇为主的化疗方案，配合奈达铂、氮烯米胺(DTIC)、他莫昔芬等有效的药物以期望达到更好的肿瘤缓解。

纳米紫杉醇是新型的白蛋白包裹的紫杉醇，通过其特殊的分子机制使紫杉醇在肿瘤细胞的浓度明显高于正常细胞，因此纳米紫杉醇具有靶向杀伤肿瘤细胞的特点。纳米紫杉醇在很多临床前研究中已经证实优于常规的紫杉醇，具有高效低毒的特点。纳米紫杉醇的疗效优于紫杉醇，这在很多临床试验中得到了证实。目前，有不少研究证实紫杉醇联合卡铂对晚期黑色素瘤具有很好的疗效[1]。更进一步的研究显示纳米紫杉醇可能对晚期黑色素瘤具有更好的疗效，并有很好的耐受性[2-3]。

纳米紫杉醇为主的化疗方案治疗复发性的鼻腔黑色素瘤具有非常好的短期疗效，肿瘤缩小达75%(RECIST标准)，且毒副作用轻微，患者能很好地耐受，值得开展进一步的临床研究。

[1]Hauschild A,Agarwala SS,Trefzer U,et al.Results of a phaseⅢ,randomized,placebo-controlled study of sorafenib in combination with carboplatin and paclitaxel as second-line treatment in patients with unresectable stageⅢor stageⅣmelanoma[J].J Clin Oncol,2009,27(17)：2823-2830.

[2]Hersh EM,O'Day SJ,Ribas A,et al.A phase 2 clinical trial of nab-paclitaxel in previously treated and chemotherapy-naive patients with metastatic melanoma[J].Cancer,2010,116(1)：155-163.

[3]Kottschade LA,Suman VJ,Amatruda T 3rd,et al.A phase II trial of nab-paclitaxel(ABI-007)and carboplatin in patients with unresectable stageⅣ melanoma：a North Central Cancer Treatment Group Study,N057E[J].Cancer,2011,117(8)：1704-1710.